STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM

1. Dimensi Area Keperawatan Penyakit Dalam : Coma , Terminal , Kritis , Penurunan Kesadaran , Isolasi , Dehidrasi , Perdarahan , Syok

2. Scoring

Dimensi Area Scoring Total
High Risk High Volume Problem Prone High Cost
Coma 3
Terminal 2
Kritis 3
Penurunan Kesadaran 2
Isolasi 1
Dehidrasi 2
Perdarahan 3
Syok 2

3. Pengelompokkan Fungsi

  • Skor 4  merupakan fungsi kritis
  • Skor 3  merupakan fungsi sangat sangat penting
  • Skor 2 merupakan fungsi sangat penting
  • Skor 1 merupakan fungsi pentin
  • 4.Fungsi : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Koma
  • 5. Pernyataan Standar :

Perawat mampu :mengidentifikasi tanda dan gejala  koma , mempertahankan airway, breathing dan circulation, melaksanakan penanganan sesuai dengan penyebab koma,   mencukupi kebutuhan nutrisi pasien baik secara parenteral maupun nonparenteral, mempertahankan posisi sesuai dengan kondisi pasien,  melakukan tindakan sesuai dengan universal precaution, melakukan observasi dan menindaklanjuti hasil observasi, ,  melakukan dokumentasi dan evaluasi koma.

STRUKTUR PROSES HASIL
  1. Perawat yang berpengalaman
  2. Set vital sign
  3. Intubasi nasotracheal : Endotracheal tube (ETT), Oropharyngeal airway (Guedel)
  4. Terapi oksigen ( tabung oksigen, sungkup sederhana/sungkup rebreding dan nonrebreding/kanul nasal/selang oksigen)
  5. Alat perlindungan diri ( masker, apron,handscoen, penutup kepala )
  6. Set rawat luka
  7. Lembar perawatan observasi koma.
  8. Set personal hygiene
  9. Lembar dokumentasi askep
    1. Mengidentifikasi tanda dan gejala koma:
  • Nilai Glasgow Coma Scale ( GCS )  koma < 8
  • Pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita menentukan lokalisasi dari koma. Diantaranya :

–          Cheyne-Stokes : lesi bihemisfer atau ensefalopati metabolik.

–          Central neurogenic hiperventilation : CNS limfoma atau kerusakan batang otak karena herniasi tentorial.

–          Apneustic breathing : kerusakan pons.

–          Cluster breathing : kerusakan pons dan cerebelar.

–          Ataxic breathing : kerusakan pusat pernafasarn medular (lesi di fosa posterior)

  • Sikap tubuh yang tidak biasa, terutama kekakuan deserebrasi, dimana rahang terkatup dan leher, punggung, lengan serta tungkai kaku dan tegang, juga merupakan pertanda khusus dari kerusakan otak.
  • Kelemahan menyeluruh di seluruh tubuh menunjukkan hilangnya aktivitas secara total di bagian penting tertentu dari sistem saraf pusat.
  1. Melakukan  tindakan penanganan sesuai dengan penyebab koma:
  • Penderita segera dirawat di unit perawatan intensif (ICU) dan denyut jantung, tekanan darah, suhu serta jumlah oksigen dalam darahnya dipantau secara ketat.
  • Diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan obat.
  • Biasanya segera diberikan glukosa secara intravena.
  • Jika diduga penyebabnya adalah narkotika, maka diberikan nalokson sebagai penawar.
  • Jika diduga telah menelan zat racun, segera dilakukan kuras lambung untuk menentukan isi lambung dan untuk mencegah semakin banyaknya zat yang terserap.
  • Untuk mempertahankan denyut jantung dan tekanan darah yang normal, diberikan darah, cairan dan obat-obatan.
  • Jika koma sangat dalam, biasanya otak mengalami kerusakan sehingga tidak dapat menjalankan fungsi yang sangat penting, seperti bernafas. Karena itu untuk membantu fungsi paru-paru, biasanya digunakan respirator.
  1. Mempertahankan posisi pasien sesuai dengan kondisi.
  2. Melakukan managemen perawatan pasien koma di bangsal perawatan meliputi:
  • Proteksi jalan nafas , cegah terjadinya aspirasi:  oksigenasi dan ventilasi adekuat.
  • Monitor tanda vital, keadaan umum.
  • Personal hygiene.
  • Hidrasi intravena : gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri atau peningkatan TIK.
  • Nutrisi : lakukan pemberian asupan nutrisi via enteral dengan nasoduodenal tube, hindari penggunaan nasogastric tube karena adanya ancaman aspirasi dan refluks.
  • Kulit : hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga 2 jam, dan gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung tumit.
  • Mata : hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata dengan plester.
  • Perawatan bowel : hindari konstipasi dengan pelunak feses (docusate sodium 100 mg 3×1 ) dan pemberian ranitidin 50 mg iv tiap 8 jam untuk menghindari stress ulcer akibat pemberian steroid dan intubasi.
  • Perawatan bladder : indwelling cateter urin dan intermiten kateter tiap 6 jam.
  • Mobilitas joint : latihan pasif ROM untuk menghindari kontraktur.
  • Profilaksis deep vein trombosis (DVT) : pemberian 5000 iu sc tiap 12 jam, penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua-duanya.
  1. Melakukan pemantauan terhadap tanda- tanda infeksi nosokomial  serta melakukan pelaporannya.
  2. Memantau setiap perubahan kondisi pasien dan mengambil langkah-langkah yang tepat pada kondisi kritis/darurat.
  3. Memberikan informasi kepada pasien / keluarga pada setiap perkembangan kondisi dan perubahan kebutuhan serta menindaklanjuti temuan perubahan
  4. Melaksanakan tindakan kolaborasi
  5. Melakukan dokumentasi askep
  1. Tanda dan gejala koma teridentifikasi
  2. Tindakan penanganan dapat dilakukan sesuai dengan penyebab koma
  3. Posisi pasien dapat dipertahankan sesuai dengan kondisi pasien
  4. Tanda- tanda infeksi nosokokomial terpantu dan tidak terjadi tanda- tanda infeksi nosokokomial
  5. Observasi  pasien koma terpantau dan ditindaklanjuti
  6. Dokumentasi askep dilakukan secara lengkap dan benar
  1. 6. List  Kebutuhan SPO
No Kebutuhan SPO 

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Pemeriksaan tanda- tanda vital ( suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah). 

Pemeriksaan Glassgow Coma Scale  ( GCS ).

Pemeriksaan neurologis.

Memandikan pasien di atas tempat tidur.

Oral hygiene pasien tidak sadar.

Mencuci rambut pasien tidak sadar.

Membantu BAB/BAK.

Memberikan Terapi Oksigen.

Pemakaian  alat perlindungan diri   ( APD ).

Pemasangan infus.

Transfusi darah.

Memberikan obat melalui  intravena.

Perawatan luka dekubitus.

Perawatan trakeostomi dan guedel.

Melakukan suction.

Pemberian nutrisi melalui Naoduodenal Tube .

Melakukan  Range Of Motion ( ROM )

Melakukan irigasi lambung

  1. 7. SPO
MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR
No Dokumentasi No revisi 

0

Halaman  

10/

STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN Tanggal berlaku Ditetapkan di Denpasar 

Ketua STIKES Wira Medika

PPNI Bali

( …………………………..……………………… )

Pengertian Bagian keperawatan higienis total dimana mandi dapat dikategorikan sebagai pembersihan atau terapeutik.
Tujuan
  1. Menghilangkan keringat sel-sel kulit yang mati dan bakteri.
  2. Menghilangkan bau badan yang berlebihan.
  3. Menstimulasi peredaran darah atau sirkulasi.
  4. Meningkatkan perasaan sembuh pada pasien.
  5. Meningkatkan citra diri.
  6. Meningkatkan rentang gerak.
Kebijakan
  1. Mandi di tempat tidur yang lengkap diperlukan bagi klien dengan ketergantungan total dan memerlukan perawatan higienis total.
  2. Masalah kesehatan klien harus dipertimbangkan ketika memutuskan tipe mandi apakah yang  akan diberikan.
Persiapan
  1. CM Keperawatan
  2. Kaji kebutuhan perawatan diri klien
  3. Cuci tangan
  4. Siapkan Alat :
  • 1 stel pakaian bersih
  • Troly mandi
  • 2 baskom berisi air hangat kuku (43˚C)
  • 2 washlap
  • 1 Handuk besar
  • 1 Selimut mandi
  • Sabun cair dalam tempatnya.
  • Lotion k/p
  • Tempat baju kotor
  • 1 Pasang sarung tangan
  • 1 buah sisir
  • Alcuta
Prosedur kerja
  1. Beri salam,panggil pasien dengan namanya, perkenalkan diri.
  2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien dan keluarga.
  3. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai .
  4. Menanyakan keluhan utama.
  5. Sediakan privasi bagi klien dengan menutup sampiran.
  6. Memulai dengan cara yang baik.
  7. Cuci tangan.
  8. Pakai sarung tangan.
  9. Rendahkan rel samping yang terdekat pada perawat dan bantu klien dalam mengambil posisi yang  nyaman untuk mempertahankan kesejajaran tubuh.

10.Bawa klien ke arah sisi terdekat perawat. Letakkan tempat tidur pada posisi yang tinggi.

  1. Pasang selimut mandi.
  2. Jika seprai bagian atas digunakan kembali, lipat untuk penempatan kembali. Jika tidak letakkan diatas tempat baju kotor, jaga untuk tidak memperbolehkan linen kontak dengan seragam perawat.
  3. Membuka pakaian atas. Jika ekstrimitas mengalami cedera atau mengalami penurunan mobilisasi, mulai melepaskan dari sisi yang tidak sakit. Jika klien dipasang selang intravena, lepaskan pakaian dari tangan yang tanpa IV pertama kali, lalu rendahkan wadah IV dan luncurkan pakaian yang menutupi tangan yang sakit di atas selang dan wadah. Gantung kembali wadah IV dan periksa kecepatan aliran.

Mencuci Muka

  1. Pindahkan bantal jika diizinkan dan angkat kepala tempat tidur 30-45˚ . Handuk dibentangkan dibawah kepala.
  2. Cuci mata  klien dengan air hangat biasa. Gunakan bagian yang berbeda dari washlap untuk setiap mata.
  3. Cuci , bilas dan keringkan jidat, pipi, hidung, telinga dan leher dengan baik.

Mencuci Tangan

  1. Handuk dibentangkan secara memanjang dibawah lengan terjauh.
  2. Mandikan tangan dengan sabun dan air dengan gerakkan yang panjang dan tegas dari area proksimal ke distal.
  3. Bilas dan keringkan keseluruhan lengan.

20.Turunkan penghalang tempat tidur dan ulangi langkah 18-19 untuk lengan terdekat.

Mencuci Dada dan Perut

  1. Tutupi dada klien dengan handuk dan selimut mandi diturunkan sampai dibawah perut ( umbilikus ).
  2. Kedua lengan pasien di keataskan.
  3. Dengan satu tangan, angkat ujung handuk dari atas dada. Bersihkan dada dengan gerakan yang panjang dan tegas. Berikan perhatian khusus untuk membersihkan lipatan kulit di bawah payudara klien wanita, angkat payudara jika perlu. Pelihara dada tetap tertutup selama periode pembersihan dan pembilasan. Keringkan dengan baik.
  4. Ketiak dibersihkan dan dikeringkan dengan teliti.
  5. Letakkan handuk mandi memanjang di  atas dada dan abdomen. Lipat selimut mandi ke bawah tepat di atas regio pubis.
  6. Dengan satu tangan, angkat handuk mandi. Dengan tangan berwashlap, bersihkan abdomen, beri perhatian khusus untuk membersihkan umbilikus dan lipatan abdomen. Gosok dari sisi ke sisi . Jaga abdomen tetap tertutup selama pembersihan dan pembilasan . Keringkan dengan baik.

Mencuci Punggung

  1. Pakaian bawah dibuka.
  2. Pasien dimiringkan kekanan atau kekiri.
  3. Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai bokong.
  4. Punggung sampai bokong dibersihkan lalu dikeringkan. Beri perhatian khusus pada lipatan pantat dan anus.
  5. Punggung digosok dengan lotion.
  6. Kenakan pakaian atau piyama bersih. Jika satu ekstrimitas cedera atau imobilisasi , selalu pakaikan sisi yang sakit terlebih dahulu. Baju jangan sampai basah selama sisa mandi.

Mencuci Kaki

  1. Handuk diletakkan dibawah kaki yang terjauh.
  2. Selimut mandi yang menutupi dibuka sepanjang gari tengah . Pastikan perineum tertutup.
  3. Tekuk lutut klien dengan meletakkan tangan di bawah tungkai . Saat memegang tumit klien, tinggikan tungkai dari matras sedikit geserkan handuk mandi memanjang di bawah tungkai.
  4. Kaki dibersihkan dan dikeringkan.
  5. Tinggikan penghalang tempat tidur pada sisi tubuh terjauh.
  6. Handuk diletakkan di bawah kaki terdekat.Ulangi langkah 34-45.

Mencuci Lipat Paha dan Genetalia

  1. Handuk dibentangkan dibawah bokong.
  2. Daerah lipatan paha dan genetalia dibersihkan lalu dikeringkan.
  3. Pakaian dalam atau bawah dikenakan.
  4. Selimut mandi dan handuk diangkat.
  5. Selimut pasien dipasang kembali.
  6. Sisir rambut klien dan  dirapikan linen tempat tidur klien.
  7. Peralatan dan pakaian kotor diletakkan pada keranjang atau tempat kotor .
  8. Bersihkan dan letakkan kembali peralatan mandi.
  9. Buka sarung tangan.
  10. Cuci tangan .
    1. Evaluasi hasil kegiatan ( subyektif dan obyektif )
    2. Simpulkan hasil kegiatan.
    3. Berikan reinforcement positif pada klien.
    4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
    5. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik.
    6. Dokumentasikan tindakan  meliputi tanggal,  jam, paraf dan nama terang pada CM perawatan sesuai ketentuan.
Unit terkait Perawat

9 thoughts on “STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s