Initial assesment adalah proses evaluasi secara cepat pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakkan resusitasi (Suryono dkk, 2008 ). Informasi digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (Level Of  Consciousness) dan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan tindakan  penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya.  

Tujuan

• Menentukan prioritas penilaian pada penderita multi trauma.
• Menerapkan prinsip primary survei dan secondary survey pada penderita multi trauma.
• Menerapkan cara dan teknik terapi baik pada fase resusitasi.
• Mengenal riwayat dan mekanisme cidera dalam membantu diagnosis.

1. 3.      Komponen

• Persiapan penderita
• Triase
• Survey primer (ABCDE)
• Resusitasi
• Pemeriksaan penunjang untuk survey primer
• Survey sekunder (Head to Toe & anamnesis)
• Pemeriksaan penunjang untuk survey sekunder
• Pengawasan dan evaluasi ulang
• Terapi definitif

1. 4.      Tahapan Pengelola Penderita

Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahapan yaitu tahap pra rumah sakit ( pre-hospital ) dan tahap di rumah sakit.

1)      Tahap Pra- Rumah Sakit

Pelayanan korban dengan trauma pra rumah sakit biasanya dilakukan oleh keluarga ataupun orang sekitar yang berbaik hati menolong ( good samaritan ). Prinsip utama adalah tidak boleh membuat keadaan lebih parah ( Do no Further Harm ).

Keadaan yang ideal adalah dimana unit gawat darurat yang datang ke penderita sehingga ambulans harus memiliki peralatan yang lengkap. Petugas yang datang adalah petugas khusus yang telah mendapatkan pelatihan kegawatdaruratan. Selain itu, diperlukan koordinasi dengan rumah sakit tujuan terhadap kondiri/ jenis perlukaan sebelum penderita dipindahkan dari tempat kejadian. Hal ini sangat penting mengingat koordinasi yang baik antara petugas lapangan dengan petugas di rumah sakit akan menguntungkan penderita.

Tindakan yang harus dilakukan oleh petugas lapangan/ paramedik adalah:

-          Menjaga airway dan breathing.

-          Mengontrol perdarahan dan syok.

-          Imobilisasi penderita.

-          Pengiriman ke rumah sakit terdekat/ tujuan dengan segera.

2)      Tahap Rumah Sakit

v  Evakuasi Penderita

Penderita yang dibawa ke rumah sakit tanpa penanganan pra rumah sakit sebaiknya evakuasi penderita dari kendaraan ke brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan hati- hati dan selalu diperhatikan kontrol servikal ( prinsip : do no further harm ).

v  Triase

Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan tipe dan tingakat kegawatan kondisinya ( Zimmermann dan Herr dalam Kartikawati, 2011) . Triase juga diartikan sebagai suatu tindakan pengelompokan penderita berdasarkan beratnya cedera yang diprioritaskan ada tidaknya gangguan pada airway ( A ), breathing ( B ), dan circulation ( B) dengan mempertimabangkan sarana, sumber daya manusia dan probalitas hidup pasien.

Dalam triase terdapat dua keaadan yaitu jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan petugas dan yang melampaui kemampuan petugas. Apabila jumlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan petugas, maka dalam keadaan ini penderita dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu sesuai dengan prinsip ABC. Sedangkan apabila jumlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan petugas, maka dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survial yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga paling sedikit.

v  Survey Primer ( Primary Survey ) dan Resusitasi

Pada  tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi sebelum memegang penderita petugas harus selalu menggunakan alat proteksi diri terlebih dahulu untuk menghindari tertular penyakit seperti hepatitis dan AIDS. Alat proteksi diri sebaiknya:

-          Sarung tangan

-          Kaca mata, tertama apaibila menyemburkan darah.

-          Apron, mellindungi pakaian sendiri.

-          Sepatu

Lakukan primary survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa sebagai berikut:

-          A atau airway maintenance adalah mempertahankan jalan napas, hal ini dapat dikerjakan dengan teknik manual ataupun menggunakan alat bantu (pipa orofaring, pipa endotrakheal, dll). Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harus diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher.

-          B atau Breathing adalah menjahga pernapasan atau ventilasi dapat berlangsung dengan baik. Setiap penderita trauma berat memerlikan tambahan oksigen yang harus diberikan kepada penderita dengan cara efektif.

-          C atau Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan. Pengenalan dini tanda-tanda syok perdarahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip pemberian cairan sangat penting untuk dilakukan sehingga menghindari pasien dari keterlambatan penanganan.

-          D atau Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologis.

-          E atau Exposure atau Environment adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jelas jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.

a)      Menjaga Airway dengan Kontrol Servikal

Hal pertama yang harus dinilai adalah kelancaran dari jalan nafas, tetapi harus selalu diwaspadai bahwa kebanyakan usaha dalam memperbaiki jalan nafas dapat menyebabkan gerakan pada leher. Oleh sebab  itu,untuk mencegah fraktur servikal akibat gerakan pada leher harus dilakukan tindakan pengontrolan servikal. Kemungkinan dari fraktur servikal dapat diprediksi apabila terdapat:

-            Trauma kapitis, terutama apabila ada penurunan kesadaran.

-            Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula.

-            Setiap multi trauma ( trauma pada dua regio atau lebih )

-            Biomekanika trauma yang mendukung seperti tabrakan dari belakang.

Setelah dilakukan penilaian awal terhadap servikal langkah selanjutnya adalah tindakan proteksi servikal. Tindakan proteksi servikal antara lain dengan mempertahankan posisi kepala dan memasang kolar servikal di atas long spine board. Setelah pemasangan kolar servikal perhatian ditujukan kepada airway penderita. Ajak penderita berbicara dan apabila penderita dapat bericara dengan jelas menggunakan kalimat yang panjang hal itu menunjukkan bahwa kondisi airway dan breathing penderita dalam keadaan baik, kemungkinan penderita tidak mengalami syok serta kemungkinan tidak terdapat kelaianan neurologis.

Namun, apabila penderita tidak dapat menjawab kemungkinan airway mengalami gangguan. Sumbatan pada jalan nafas ( obstruksi ) akan ditandai dengan suara nafas antara lain bunyi gurgling ( bunyi kumur- kumur yang menandakan adanya cairan), bunyi mengorok ( snoring, karena pangkal lidah yang jatuh ke arah dorsal) ataupu bunyi stidor karena adanya penyempitan/ oedem. Tindakan penanganan apabila terdapat cairan lakukan suction untuk mengeluarkan cairan, apabila mengorok lakukan penjagaan jalan nafas secara manual yaitu chin lift atau jaw thrust disusul dengan pemasangan pipa oro atau nasofaringeal.

Gambar head tilt, chin lift                                                                                                                            Gambar jaw thrust

Pemasangan pipa orofaringeal ( guedel/ mayo ) jangan dilakukan apabila penderita masih dalam keadaan sadar karena akan menyebabkan penderita mengeluarkan pipa tersebut ( reflek gag). Dalam keadaan ini, lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat bahwa pemasangan nasofaringeal merupakan kontraindikasi bagi penderita yang dicurigai basis kranii bagian depan karena pipa dapat masuk ke rongga kranium. Apabila penderita mengalami apneu, hal itu menandakan terdapatnya ancaman obstruksi ataupun ancaman aspirasi. Oleh sebab itu, pemasangan jalan nafas defintif menjadi pilihan yang diambil. Terapi definitif tersebut antara lain pembuatan jalan nafas melalui hidung ( nasotrakeal ), melalui mulut ( orotrakeal ) ataupun langsung melalui suatu krikotiroidiotomi.

b)     Breathing dan Ventilasi

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi penderita dalam keadaan baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk pertukaran Oksigen dan Karbondioksida dari tubuh. Tiga hal yang dilakukan dalan breathing yaitu:

-          Nilai apakah breahing baik ( look, listen dan feel )

-          Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat

-          Berikan Oksigen sesuai indikasi

Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa kesan sesak, maka breathing penderita baik. Pernafasan yang baik apabila frekuensi normal ( dewasa rata- rata 20 , anak 30, dan bayi 40 kali per menit), tidak ada gejala sesak dan pemeriksaan fisiknya baik.

Pemeriksaaan dilakukan dengan cara sebagai berikut:

-          Lihat dada penderita dengan membuka pakaian atas untuk melihat pernafasan yang baik. Lihat apakah terdapat jejas, luka terbuka dan ekspansi kedua paru.

-          Auskultasi dilakukan untuk memastikan masukknya udara ke dalam paru-paru dengan mendengarkan suara nafas ( sekaligus mendengarkan suara jantung).

-          Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara ( hipersonor) atau darah ( dull) dalam rongga pleura.

Cedera thorax yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat dan ditemukan pada saat melakukan survei primer antara lain tension pneumothorax, flail ches dengan kontusio paru, pneumothoraks terbuka dan hematotoraks masif.

Apabila pernafasan tidak adekuat  harus dilakukan bantuan pernafasan ( assited ventilation). Di UGD pemberian bantuan pernafasan dengan memakai bag valve mask ( ambu bag ) ataupun menggunakan ventilator. Pemberian oksigen dengan konsentrasi yang tinggi menggunakan rebreathing, non-rebreathing mask ataupun dengan kanul ( 5-6 LPM)

c)      Circulation dengan Kontrol Perdarahan

Langkah berikutnya adalah memeriksa akral dan nadi, apabila menemukan tanda syok segera atasi syok. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pasca bedah yang dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Syok pada penderita trauma biasanya diasumsikan disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti penyebab lainnya sehingga diperlukan penilaian yang cepat mengenai status hemodinamik penderita.

1)      Pengenalan Syok

Terdapat dua pemeriksaan yanng dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaaan hemodinamik, yaitu akral dan nadi.

-          Keadaan kulit akral

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipobolemia. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstrimitas jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuandan kulit ektrimitas yang pucat serta dingin merupakan tanda syok.

-          Nadi

Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis harus diperiksa bilateral untuk menilai kekuatan nadi,kecepatan dan irama. Pada keadaan syok, nadi akan melemah/ kecil dan cepat.

Pada fase awal jangan terlalu percaya dengan tekanan darah dalam menentukan apakah penderita mengalami syok ataupun tidak karena tekanan darah penderita sebelumnya belum diketahui dan diperlukan kehilangan darah lebih dari 30 % untuk dapat terjadinya penurunan tekanan darah yang signifikan.

2)      Kontrol Perdarahan

Perdarahan dapat terjadi secara eksternal ( terlihat) maupun internal ( tidak terlihat). Perdarahan internal berasal dari rongga thoraks, rongga abdomen, fraktur pelvis, fraktur tulang panjang dan retroperitoneal.

-          Perdarahan Eksternal

Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka dan jarang dilakukan penjahitan dalam mengendalikan perdarahan luar. Turniket ( tourniquet) jangan dipasang karena pemasangan turniket yang benar justru akan merusak jaringan akibat iskemia distal dari torniket.Pemakaian hemostat ( di klem ) memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti saraf dan pembuluh darah.

-          Perdarahan Internal

Spalk/ bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari suatu fraktur pada ekstrimitas. Pneumatic anti syok garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan fraktur pelvis, tetapi alat ini mahal dan sulit didapat sehingga sebagai pengganti sering digunakan gurita sekitar pelvis. Perdarahan intraabdominal atau intrathorakal yang masif dan tidak diatasi dapat diatasi dengan pemberian cairan intravena yang adekuat memerlukan tindakan operasi dengan segera untuk menghentikan perdarahan ( resusitative laparato/ thoracotomy).

3)      Perbaiki Volume

Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, tetapi penyediaan darah membutuhkan waktu sehingga biasanya diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk mengawasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar. Cairan kristaloid sebaiknya ringer laktat walauoun NaCl fisiologis juga dapat dipakai. Cairan diberikan dengan tetesan cepat melalui suatu kateter intravena yang besar minimal ukuran 16 ( diguyur/ grojog).Cairan juga harus dihangatkan untuk mengindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin juga harus dipertimbangkan untuk memantau pengeluaran urin.

Saat dikenali syok ( penderita trauma) sambil dipasang infus, lakukan penekanan pada pendarahan luar ( bila ada ). Apabila tidak ada perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal di 5 tempat yaitu thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang dan retroperitoneal. Sambil mencari perdarahan internal lakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian cairan. Respon yang diberikan penderita ada 3 yaitu:

-            Respon baik: setelah diguyur, tetesan mulai dipelankan, penderita menunjukkan tanda- tanda perfusi baik ( kulit hangat, nadi menjadi besar dan melambat, tekanan darah mulai meningkat) Hal ini menandakan perdarahan sudah berhenti.

-            Respon sementara: setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita mengalami syok lagi. Hal ini mungkin disebabkan oleh resusitasi cairan masih kurang atau perdarahan berlanjut.

-            Respon tidak ada: apabila sama sekali tidak terdapat respon terhadap pemberian cairan, maka harus difikirkan perdarahan yang heba atau syok non-hemoragik ( paling sering syok kardiogenik).

d)     Disability

Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat sehingga diperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

-          GCS ( Glasgow Coma Scale)

GCS adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal outcame dari penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi atau/ dan perfusi ke otak atau disebabkan oleh perlukaan pada otak sendiri. Perubahan kesadaranakan dapat mengganggu airway serta breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa bahwa alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang lebih dari satu ( 2 atau lebih ) harus sangat diwaspadai.

-          Pupil

Nilai adakah perubahan pada pupil. Pupil yang tidak sama besar ( anisokor) kemungkinan menandakan lesi masa intrakranial ( perdarahan).

-          Resusitasi

Terhadap kelainan primer di otak tidak banyak yang bisa dilakukan, tetapi yang harus diingat dalam penerimaan penderita di UGD harus dihindari adanya cedera otak sekunder ( secondary brain injury ). Yang harus dilakukan adalah terapi yang cepat/ agresif apabila terjadi hipovolemia, hipoksia dan hiperkarbia untuk menghindari cedera otak sekunder.

e)      Exposure/ Kontrol Lingkungan

Di rumah sakit seluruh pakaian penderita harus dibuka untuk evaluasi kelainan atau injury secara cepat pada tubuh penderita. Setelah pakaian dibuka perhatikan injury/ jejas pada tubuh penderita dan harus dipasang selimut agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut yang hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan. Apabila pada primary survey dicurigai adanya perdarahan dari belakang tubuh lakukan long roll untuk mengethui sumber perdarahan.

f)       Folley Catheter/ kateter urine

Pemakaian kateter urine dan lambung harus dipertimbangkan. Jangan lupa mengambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutin. Produksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan hemodinamik penderita. Urine dewasa ½ /kg/kgBB, anak-anak 1 cc/KgBB/jam dan bayi 2 cc/KgBB/jam. Kateter urine jangan digunakan apabila ada dugaan terjadinya ruptur uretra. Ruptur uretra ditandai dengan adanya darah dilubang uretra bagian luar ( OUE/ Orifisium Uretra External ), adanya hematom di skrotum dan pada colok dubur prostat terletak tinggi/ tidak teraba.

g)      Gastic Tube/ Kateter Lambung

Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT tidak berfungsi. Pemasangan NGT dapat mengakibatkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik ( ada perlukaan lambung). Apabila lamina fibrosa patah ( fraktur basis kranii  anterior ), kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masukknya NGT dalam rongga otak.

h)     Heart Monitoring/ Monitoring EKG

Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada ABC penderita.

-          Airway seharusnya sudah diatasi.

-          Brathing: pemantauan laju nafas ( sekaligus pemantauan airway ) dan bila ada pulse oximetry.

-          Circulation: nadi, tekanan nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan jumlah urine setiap jam. Apabila ada sebaiknya terpasang monitor EKG.

-          Disability: nilai tingkat kesadaran penderita dan adakah perubahan pupil.

i)        Foto Rontogen

Pemakaian foto rontogen harus selektif dan jangan mengganggu proses resusitasi. Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto rutin yaitu foto servikal, thoraks ( AP ) dan Pelvis ( AP ). Foto servikal AP harus terlihat ke-7 ruas tulang servikal.

v  Survey  Sekunder ( Secondary Survey) dan Pengelolaannya

Survey sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki, dari depan sampai belakang dan setiap lubang dimasukkan jari ( tube finger in every orifice ). Survey sekunder hanya dilakukan apabila penderita telah stabil. Keadaan stabil yang dimaksud adalah keadaan penderita sudah tidak menurun, mungkin masih dalam keadaan syok tetapi tidak bertambah berat. Suvey sekunder harus melalui pemeriksaan yang teliti pada setiap lubang alami (  tubes and finger in every orifice )

a)      Anamnesis

Anamnesis harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh yang dapat dilhat sebagai berikut:

-          Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman mengalami: cedera wajah, maksilofacial, servikal, thoraks, abdomen dan tungkai bawah.

-          Jatuh dari pohon setinggi 6 meter: perdarahan intrakranial, fraktur servikal atau vertebra lain, fraktur ekstrimitas.

-          Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.

Anamnesis juga harus meliputi anamnesis AMPLE. Riwayat AMPLE didapatkan dari penderita, keluarga ataupun petugas pra- RS yaitu:

• A : alergi
• M : medikasi/ obat-obatan
• P : penyakit sebelumnya yang diderita ( misalnya hipertensi, DM )
• L : last meal ( terakhir makan jam berapa )
• E : events, yaitu hal-hal yang bersangkitan dengan sebab dari cedera.

b)   Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

1)      Kulit Kepala

Seluruh kulit kepala diperiksa. Seringkali penderita tampak mengalami cedera ringan dan ternyata terdapat darah yang berasal dari belakang kepala. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk melihat adanya laserasi, kontusio, fraktur dan luka termal.

2)      Wajah

Apabila cedera terjadi disekitar mata jangan lalai dalam memeriksa mata karena apabila terlambat akan terjadi pembengkakan pada mata sehingga pemeriksaaan sulit dilanjutkan. Lakukan Re-Evaluasi kesadaran dengan skor GCS.

-          Mata: periksa kornea mata ada cedera atau tidak, pupil : reflek terhadap cahaya, pembesaran pupil, visus

-          Hidung: apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.

-          Telinga: periksa dengan senter mengenai keutuhan membran timpani atau adanya hemotimpanum.

-          Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas.

-          Rahang Bawah: periksa akan adanya fraktur.

3)      Vertebra Servikalis dan Leher

Pada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Jangan lupa untuk melakukan fiksasi pada leher dengan bantuan petugas lain. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam. Deviasi trakea dan simetri pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan dan oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder.

4)      Thoraks

Pemeriksaan dilakukan dengan look, listen, feel.

Inspeksi : dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul/ tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi torak bilateral.

Auskultasi: lakukan auskultasi pada bagian depan untuk bising nafas ( bilateral ) dan bising jantung.

Palpasi: lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk adanya traumatajam/ tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.

Perkusi: lakukan perkusi untuk mengetahui adanya hipersonor dan keredupan.

5)      Abdomen

Cedera intraabdomen biasanya sulit terdiagnosa , berbeda dengan  keadaan cedera kepala yang ditandai dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebrae dengan kelumpuhan ( penderita tidak sadar akan keluhan nyeri perutnya dan defans otot/ nyeri tekan).

Inspeksi: inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk melihat adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal.

Auskultasi: auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya penurunan bising usus.

Palpasi: palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas.

Perkusi:lakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok, bunyi timpani akibat dilatasi lambung akut atau redup bila ada hemoperitoneum.

Apabila ragu-ragu mengenai perdarahan intrabdomen dapat dilakukan pemeriksaan DPL ataupun USG.

6)      Pelvis

Cedera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik ( pelvis menjadi tidak stabil). Pada cedera berat ini, kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi lakukan pemasangan PASG/ gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur pelvis.

7)      Ektrimitas

Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur terbuka, pada saat palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur dan jangan dipaksakan untuk bergerak apabila sudah jelas mengalami fraktur. Sindroma kompartemen ( tekanan intrakompartemen dalam ekstrimitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah) mungkin akan luput dari diagnosis pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran.

8)      Bagian Punggung

Periksa punggung dengan long roll ( memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh).

c)    Tambahan Terhadap Survey Sekunder

Pada secondary survey pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan seperti foto tambahan, CT-scan, USG, endoskopi dsb.

v  Re-Evaluasi Penderita

Penilaian ulang penderit dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urine.

v  Transfer ke Pelayanan Definitif

Terapi definitif pada umumnya merupakan porsi dari dokter spesialis bedah. Tugas dokter yang melakukan penanganan pertama adalah untuk melakukan resusitasi dan stabilisasi serta menyiapkan penderita untuk dilakukannya tindakan definitive atau untuk dirujuk. Proses rujukan harus sudah dimulai saat alas an untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita. Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisioligis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor- faktor   yang dapat mengubah prognosis. Idealnya dipilih rumah sakit terdekat yang cocok dengan kondisi penderita. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan dan cara komunikasi dengan dokter yang akan dirujuk.

Daftar Pustaka

Anonim. 2010. Basic Trauma Life Support dan Basic Cardiac Life Support ed. III. Jakarta: Yayasan ambulans Gawat Darurat 118

…….. Buku Panduan Basic Trauma Cardiac Life Support. Jakarta: Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118

Darwis, Allan dkk. 2005. Pedoman Pertolongan Pertama. Ed 2. Jakarta : Kantor Pusat Palang Merah Indonesia.

Doenges, Marylinn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 1. Edisi 6. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Bare , Brenda. G.2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol.3. Jakarta :EGC

Suryono, Bambang dkk. 2008. Materi Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat ( PPGD) dan Basic life Support Plus ( BLS ). Yogyakarta: Tim PUSBANKES 118 BAKER-PGDM PERSI DIJ

Budaya-budaya yang berbeda memiliki sistem nilai yang berbeda dan karena hal tersebut menentukan tujuan hidup yang berbeda serta menentukan cara berkomunikasi kita yang sangat dipengaruhi oleh bahasa, aturan dan norma yang ada pada masing-masing budaya. Selain konsistensi warisan budaya, terdapat enam fenomena budaya yang diidentifikasi oleh Giger & Davidhizar (1995) dalam Potter dan Perry ( 2005 ) yang bervariasi diantara kelompok budaya. Keenam fenomena ini adalah kontrol lingkungan, variasi, biologis, organisasi sosial, komunikasi, ruang/jarak, dan waktu.

                          Model Konsistensi Warisan Budaya

Keterangan Gambar:

1. I.         Sosialisasi     : Keluarga Besar

Tempat Dibesarkan

Pulang Kampung

Dibesarkan Dengan Keluarga Besar Nama

1. II.      Kultural       : Keluarga Besar

Partisipasi Dalam Cara Budaya

Bahasa

1. III.   Agama         : Keluarga Besar

Anggota Atau Partisipasi Di Rumah Ibadah

Keyakinan Historik

1. IV.   Etnik            : Keluarga Besar

Bertempat Tinggal Di Lingkungan Komnitas “Etnik”

Keikutsertaan Dalam Cara Budaya Asal

Bersosialisasi Dengan Anggota Dari Kelompok Etnik Yang Sama

Mengidentifikasi Diri Sebagai “Etnik – Amerika”

Contoh Lintas Budaya dari Fenomena yang Mempengaruhi Asuhan Keperawatan

Adapun penjelasan lebih lanjut dari fenomena lintas budaya menurut Giger & Davidhizar (1995) dalam Potter dan Perry ( 2005 ) adalah sebagai berikut:

1. 1.        Organisasi Fenomena Lintas Budaya : Kontrol Lingkungan

Kontrol lingkungan mengacu pada kemampuan dari anggota kelompok cultural tertentu untuk merencanakan aktivitas yamg mengontrol sifat dan factor lingkungan langsung (Giger & Davidhizar, 1995). Termasuk di dalamnya adalah sistem keyakinan tradisional tentang kesehatan dan penyakit, praktik pengobatan tradisional, dan penggunaan penyembuh tradisional. Fenomena kultural tertentu ini memainkan peran yang sangat penting daam cara klien berespons terhadap pengalaman yang berkaitan dengan kesehatan, termasuk cara dimana menerka mendefinisikan kesehatan dan penyakit dan mencari serta menggunakan sumber kesehatan dan asuhan keperawatan serta dukungan sosial.

Contoh:

• Kepercayaan masyarakat tentang pengobat tradisional ( dukun ) menjadi pilihan utama pengobatan bagi klien.  Klien merasa hubungan  dengan dukun lebih erat dibandingkan dengan  tenaga perawatan kesehatan profesional. Klien menganggap dukun sebagai seseorang yang memahami masalah dalam konteks kultural, berbicara dengan bahasa yang sama, dan mempunyai pandangan yang sama tentang dunia.

1. 2.      Organisasi Fenomena Lintas Budaya: Variasi Biologis

Terdapat beberapa cara di mana seseorang dari satu kelompok cultural berbeda secara biologis ( misalnya: secara fisik dan genetik ) dari anggota kelompok kultural lainnya. Berikut ini adalah beberapa contoh signifikan untuk dipertimbangkan :

• Struktur dan Bentuk Tubuh

Terdapat perbedaan tulang dan structural di antara kelompok, seperti bentuk tubuh. yang lebih kecil dari kebangsaan Asia.

• Warna Kulit

Terdapat variasi dala tonus, tekstur, kemampuan penyembuhan, dan folikel rambut.

• Variasi Enzimatik dan Genetic

Variasi ini mencakup cara klien berespons terhadap obat dan terapi diet.

• Kerentanan Terhadap Penyakit

Banyak penyakit mempunyai angka morbiditas yang lebih tinggi dalam kelompok tertentu. Penyakit ini termasuk tuberculosis, yang angka kesakitannya lebih tinggi pada suku Indian-Amerika; diabetes mellitus, yang angka kesakitannya lebih tinggi pada suku yang berasal dari Spanyol dan Indian-Amerika; hipertensi, yang angka kesakitannya lebih tinggi pada bangsa Kulit Hitam dari Afrika.

• Variasi Nutrisi

Ada banyak contoh dari kesukaan nutrisi, berkisar antara kesukaan panas dan dingin yang ditemukan diantara orang Amerika keturunan Spanyol, kesukaan yin dan yang yang ditemukan di antara keturunan Asia-Amerika, dan peran diet halal yang ditemukan di antara orang Yahudi dan Islam-Amerika. Kelainan nutrisi umum adalah intoleransi laktosa, yang ditemukan di antara orang Meksiko, Kulit Hitam dari Afrika, Asia, dan Yahudi Eropa Timur (Giger & Davidhizar, 1995).

Contoh:

• Seorang klien yang di rawat di suatu rumah sakit berasal dari China. Klien mengalami dehidrasi dan perawat menyarankan klien untuk minum air yang banyak agar kondisinya membaik. Perawat memberikan air dingin. Klien menolak untuk meminum air tersebut karena klien mempunyai kepercayaan jika sakit tidak boleh minum air dingin ( yin dan yang ). Perawat harus memahami kepercayaan klien tersebut dan memberikan air yang hangat.

1. 3.        Organisasi Fenomena Lintas Budaya : Organisasi Sosial

Lingkungan sosial di mana seseorang dibesarkan dan bertempat tinggal memainkan peran penting dalam perkembangan dan identitas kultural mereka. Anak-anak belajar tentang respons terhadap peristiwa kehidupan dari keluarga mereka dan dari kelompok etnoreligi. Proses sosialisasi ini adalah suatu bagian warisan yang diturunkan(cultural, agama, dan latar belakang etnik). Organisasi social mengacu pada unit keluarga ( keluarga kecil, orang tua tunggal, atau keluarga besar ) dan organisasi kelompok social ( keagamaan atau etnik ) yang dapat diidentifikasi oleh klien atau keluarga.

• Hambatan Sosial Pada Perawatan Kesehatan

Beberapa rintangan sosial seperti : pengangguran, kekurangan pekerjaan, tunawisma, tidak memiliki asuransi kesehatan, dan kemiskinan menghambat seseorang untuk memasuki system perawatan kesehatan. Kemiskinan sejauh ini merupakan factor yang paling kritis. Kemiskinan adalah istilah relative dan selalu berubah sesuai waktu dan tempat. Di Amerika Serikat, kemiskinan adalah pervasive dan ditemukan secara luas diantara orang-orang di area geografis tertentu ( mis. Appalachia, area pedesaan lain, dan area perkotaan ) dan kelompok tertentu ( mis. Kulit hitam dari  Afrika, Spanyol, dan Indian-Amerika, Eskimo, atau Aletus; kelompok lansia; pekerja migran; dan pendatang illegal ). Kesehatan yang buruk,  penyakit yang melumpuhkan kehidupan, penyalahgunaan obat dan alcohol,  dan tingkat pendidikan yang minimimal  adalah penyebab social yang menyebabkan kemiskinan.

Contoh:

• Seorang klien yang menderita DM, di rawat di rumah sakit pemerintah. Klien tersebut berasal dari suku Batak yang memiliki karakter yang keras. Perawat harus memahami perbedaan budaya yang dimiliki klien.

1. 4.        Organisasi Fenomena Lintas Budaya : Komunikasi

• Pengertian Komunikasi Lintas Budaya

Komunikasi lintas budaya / KLB (cross-cultural communication) secara tradisional membandingkan fenomena komunikasi dalam budaya-budaya berbeda. Contoh bagaimana gaya komunikasi pria dalam budaya Amerika dan budaya Indonesia. Komunikasi lintas budaya lebih menekankan pada perbandingan pola-pola komunikasi antarpribadi di antara peserta komunikasi yang berbeda kebudayaan.

Perbedaan komunikasi ditunjukan dalam banyak cara, termasuk perbedaan bahasa, perilaku, verbal, dan non-verbal, dan diam. Perbedaan bahasa kemungkinan merupakan factor terpenting dalam memberikan asuhan keperawatan transkultural karena perbedaan ini memberi dampak pada semua tahap proses keperawatan. Komunikasi yang jelas dan efektif adalah aspek penting ketika berhubungan dengan klien, terutama jika perbedaan bahasa menciptakan rintangan cultural antara perawat dan klien. Ketidakberhasilan untuk berkomunikasi secara efektif dengan klien tidak hanya menyebabkan penundaan dalam diagnosis dan tindakan tetapi juga dapat mengarah pada hasil yang tragis.

Perawat harusnya tidak berasumsi bahwa klien memahami apa yang sudah diucapkan. Intervensi keperawatan yang lebih tepat harus menunjukan bagaimana membersihkan area yang akan dioperasi dengan povidon-iodin, kemudian meminta klien untuk mengulangi tindakan tersebut. Tidak ada kata-kata yang harus diucapkan; namun dengan melakukan prosedur ini atau prosedur lainnya dengan gerakan pantomime, klien menangkap apa yang perawat ajarkan dan kemudian mampu untuk mengikuti petunjuk yang diberikan perawat.

Ketika kehilangan media interaksi yang paling umum dengan klien, yaitu bahasa sehari-hari, perawat sering menjadi prustasi dan tidak efektif. Perawat harus berkomunikasi dengan klien terbatas dalam bahasa yang mereka gunakan. Beberapa perawat cenderung untuk menghindari klien dengan siapa mereka tidak dapat berkomunikasi. Hal ini menciptakan lingkungan erat kesalahpahaman cultural. Menurut Muecke ( 1970 ), perawat dapat berperilaku terhadap klien dalam cara berikut yang dapat disalah mengerti :

• Perawat meneriakkan kata-kata yang sama lebih keras. Dengan mengeraskan suara , tidak akan membuat kata-kata tersebut dapat dipahami, dan tindakan seperti ini dapat juga menunjukan permusuhan dengan klien.
• Perawat berfokus pada tugas ketimbang pada klien. Hal ini menujukkan bahwa perawat lebih tertarik pada tugasnya ketimbang pada klien.
• Perawat berhenti berbicara dengan klien dan mulai melakukan sesuatu bagi klien ketimbang bersama klien, sikap ini menyatakan secara tidak langsung tentang inferioritas klien.

Contoh :

• Misalnya, pada seorang klien, perawat yang berbahasa inggris tidak berhasil menentukan bahwa klien benar-benar memahami instruksi preoperative tentang membersihkan bagian yang hendak dioperasi menggunakan povidon-iodin ( Betadin ). Klien yang tidak bisa berbahasa Indonesia, sepanjang penjelasan tentang instruksi, mengangguk dan tersenyum ketika perawat menanyakan, “ Anda mengerti apa yang Saya katakan ?” Perawat menilai bahwa klien memahami instruksi yang ia berikan. Yang lebuh mencengangkan perawat, klien meminum seluruh isi botol povidon-iodin dan bukan menggunakan cairan tersebut untuk membersihkan bagian yang akan dioperasi.
• Jika klien tidak berbicara dengan bahasa perawat, maka diperlukan pengalih bahasa. Namun demikian sering terjadi di mana klien dapat berbicara dengan bahasa perawat dengan kemampuan terbatas atau menggunakan bahasa dengat makna denotative atau konotatif yang berbeda dari makna yang dimiliki perawat. Misalnya, klien dengan keterbatasan bahasa mungkin mengetahui ucapan salam yang umum seperti “ Apa kabar ?” atau “Halo” tetapi tidak mengetahui istilah kesehatan seperti “nyeri”  atau “suhu tubuh” yang biasa dipahami oleh orang kebanyakan dalam kelompok cultural perawat.

v  Tujuan Komunikasi Lintas Budaya

Tujuan mempelajari komunikasi lintas budaya menurut Litvin (1977)  yaitu menguraikan bahwa tujuan komunikasi lintas budaya bersifat kognitif dan afektif.  Adapun tujuan komunikasi lintas budaya adalah sebagai berikut:

• Menyadari bias terhadap budaya sendiri.
• Lebih peka secara budaya.
• Memperoleh kapasitas untuk benar-benar terlibat dengan anggota dari budaya lain untuk menciptakan hubungan yang langgeng dan memuaskan orang tersebut.
• Merangsang pemahaman yang lebih besar atas budaya sendiri.
• Memperluas dan memperdalam pengalaman seseorang.
• Mempelajari keterampilan komunikasi yang membuat seseorang mampu menerima gaya dan isi komunikasinya sendiri.
• Membantu memahami budaya sebagai hal yang menghasilkan dan memelihara semesta wacana dan makna bagi para anggotanya.
• Membantu memahami kontak antar budaya sebagai suatu cara memperoleh pandangan ke dalam budaya sendiri:asumsi-asumsi, nilai-nilai, kebebasan-kebebasan dan keterbatasan-keterbatasannya.
• Membantu memahami model-model, konsep-konsep dan aplikasi-aplikasi bidang komunikasi antar budaya.
• Membantu menyadari bahwa sistem-sistem nilai yang berbeda dapat dipelajari secara sistematis, dibandingkan, dan dipahami.

1. 5.        Fenomena Lintas Budaya : Jarak/ Ruang

Ruang personal mencakup perilaku individu dan sikap yang ditujukan pada ruang disekitar mereka. Teritorialitas adalah suatu sikap yang ditujukan pada suatu area seseorang yang diklaim dan dipertahankan atau bereaksi secara emosional ketika orang lain memasuki area tersebut. Keduanya dipengaruhi oleh kultur, dan karenanya kelompok etnik yang berbeda mempunyai berbagai norma yang berhubungan dengan penggunaan ruang tersebut. Cara Kita menggunakan ruang jarak sering menyatakan kepada orang lain sesuatu mengenai diri kita secara pribadi maupun kebudayaan. Aturan – aturan yang menentukan ruang jarak dipelajari sebagai bagian dari masing – masing kebudayaan.

Anggota staf dank klien lain sering memasuki territorial klien di rumah sakit, termasuk ruangan mereka, tempat tidur, kamar kecil, dan benda milik klien. Perawat harus mencoba untuk menghargai territorial klien sebanyak yang dapat dilakukan perawat, terutama keika melakukan prosedur keperawatan. Perawat juga harus menyambut anggota keluarga dan keluarga besar klien yang mengunjungi klien. Hal ini akan tetap mengingatkan klien seperti dirumahnya, menurunkan efek isolasi dan syok akibat perawatan di rumah sakit.

Ruang personal tercakup dalam banyak aktivitas keperawatan, dan perawat harus sensitive terhadap sikap klien yang ditujukan kepada ruang personal. Misalnya, dalam memberikan asuhan keperawatan sering mengaharuskan perawat menyentuh tubuh klien, suatu tindakan yang mempunyai makna berbeda pada kultur yang berbeda dan bagi individu yang berbeda pula. Tindakan menenangkan bagi seorang klien mungkin dianggap sebagai tindakan yang mengancam bagi klien lain. Standar perilaku juga beragam dalam kaitannya dengan siapa, pria atau wanita, dapat menyentuh klien dan di bagian mana.

Penyamarataan tentang penggunaan ruang personal didasarkan pada studi mengenai perilaku dari European North  Americans. Penggunaan ruang personal beragam diantara individu dan kelompok etnik. Kerendahan hati yang sangat eksterm yang dipraktik oleh beberapa kelompok kultur tertentu, seperti Hipanik-Amerika, dapat menghambat anggota etnik tersebut untuk mencari perawatan kesehatan preventif. Lebih banyak riset yang harus dilakukan tentang kelompok cultural lain untuk mampu memahami secara menyeluruh sifat ruang personal dari perspektif multicultural.

Contoh :

Dalam pemberian keperawatan atau asuhan keperawatan perawat biasanya memberikan jarak yang nyaman untuk pasien tehdapa dunia luar yang belum dikenalnya, atau mungkin pasien sendiri yang memberikan batasan jarak kepada perawat atau lingkungan sekitar untuk dirinya sendiri. Misalnya pasien hanya memperbolehkan perawat melakukan beberapa tindakan keperawatan saja seperti injeksi, TTV dll. Sedangkan hal – hal yang bersifat pribadi seperti memandikan pasien biasanya enggan karena belum terbiasa oleh karena itu pasien memberikan jarak terhadap perawat.

1. 6.        Fenomena Lintas Budaya : Orientasi/ Waktu

Orientasi yaitu  merefleksikan tujuan dan pendekatan pada hidup dimana anggota individu dari masyarakat menemukan apa yang diinginkan. Disini termasuk aktif/pasif, kepuasan sensual/pantangan, material/non material, kerja keras/santai, penundaan kepuasan/kesegeraan kepuasan, dan keberagamaan/keduniawian. Langkah – langkah untuk bisa berkomunikasi lintas budaya adalah berorientasi pada masing – masing budaya seseorang atau kelompok masyarakat tersebut. Pengenalan budaya menjadi hal yang sangat penting dalam hal ini.

Contoh :

Banyak budaya atau kultur di Amerika Serikat atau Kanada cenderung berorientasi pada masa mendatang. Masyarakat dari budaya ini cenderung memikirkan tujuan jangka panjang. Mereka menyukai perencanaan jauh ke depan dengan membuat jadwal, perjanjian atau mengorganisasikan aktivitas. Selain itu orientasi waktu juga memiliki peranan yang sangat penting. Contohnya dalam memberikan asuhan keperawatan  karena kecenderungan dari masyarakat yang berorientasi pada situasi saat ini dibandingkan situasi yang akan datang. Misalnya klien mungkin enggan melaksanakan sesuatu untuk kesehatannya sendiri hal ini bukan disebabkan karena klien tidak menghargai perawat tapi karena mereka tidak terlalu memikirkan perencanaan ke depan.

Home care adalah pelayanan kesehatan yang berkesinambungan dan komprehensif yang diberikan kepada individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan kesehatan atau memaksimalkan tingkat kemandirian dan meminimalkan akibat dari penyakit ( Depkes, 2002 ).  Sedangkan menurut Neis dan Mc Ewen (2001) dalam Avicenna ( 2008 ) menyatakan home health care adalah sistem dimana pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial diberikan di rumah kepada orang-orang yang cacat atau orang-orang yang harus tinggal di rumah karena kondisi kesehatannya. Tidak berbeda dengan kedua definisi di atas, Warola ( 1980 )  mendefinisikan home care sebagai  pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien individu dan keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan oleh pemberi pelayanan yang diorganisir untuk memberi pelayanan di rumah melalui staf atau pengaturan berdasarkan perjanjian kerja (kontrak).

Menurut American of Nurses Association (ANA) tahun 1992 pelayanan kesehatan di rumah ( home care ) adalah perpaduan perawatan kesehatan masyarakat dan ketrampilan teknis yang terpilih dari perawat spesialis yang terdiri dari perawat komunitas, perawat gerontologi, perawat psikiatri, perawat maternitas dan perawat medikal bedah. Berdasarkan definisi di atas, dapat disimpulkan perawatan kesehatan di rumah adalah :

• Suatu bentuk pelayanan kesehatan yang komprehensif bertujuan memandirikan klien dan keluarganya.
• Pelayanan kesehatan diberikan di tempat tinggal klien dengan melibatkan klien dan keluarganya sebagai subyek yang ikut berpartisipasi merencanakan kegiatan pelayanan.

1. B.       Model/ Teori Keperawatan yang Mendukung Home Care

Terdapat beberapa model/ teori keperawatan yang mendukung Home care diantaranya:

v  Transkultural nursing (Leininger)

Model/ teori keperawatan transkultural nursing memfokuskan pada  penanganan harus memperhatikan budaya pasien. Adapun konsep model/ teori keperawatan ini berorientasi pada culture, cultural care diversity, cultural care universality, nursing, worldview, dimensi struktur budaya dan social, konteks lingkungan, ethnohistory, generic ( folk or lay) care system, sistem perawatan profesional, kesehatan, care/caring, culture care preservation, accomodation dan repatterning. Teori Leininger dan paradigma keperawatan Leininger mengkritisi empat konsep keperawatan yaitu manusia, kesehatan, lingkungan dan keperawatan. Definisi konseptual menurut asumsi dan teori dari Madeleine Leininger yaitu:

• Manusia seseorang yang diberi perawatan dan harus diperhatikan kebutuhannya.
• Kesehatan yaitu konsep yang penting dalam perawatan transkultural.
• Lingkungan tidak didefinisikan secara khusus, namun jika dilihat bahwa telah terwakili dalam kebudayaan, maka lingkungan adalah inti utama dari teori M. Leininger.
• Keperawatan menyajikan 3 tindakan yang sebangun dengan kebudayaan klien yaitu cultural care preservation, accomodation dan repatterning.

v  Teori Self Care ( Dorothea Orem ) 

Pandangan teori Orem dalam tatanan pelayanan keperawatan ditujukan kepada kebutuhan individu dalam melakukan tindakan keperawatan mandiri serta mengatur dalam kebutuhannya. Orem mengklasifikasikan dalam 3 kebutuhan, yaitu:

• Universal self care requisites (kebutuhan perawatan diri universal): kebutuhan yang umumnya dibutuhkan oleh manusia selama siklus kehidupannya seperti kebutuhan fisiologis dan psikososial termasuk kebutuhan udara, air, makanan, eliminasi, aktivitas, istirahat, sosial, dan pencegahan bahaya. Hal tersebut dibutuhkan manusia untuk perkembangan dan pertumbuhan, penyesuaian terhadap lingkungan, dan lainnya yang berguna bagi kelangsungan hidupnya.
• Development self care requisites (kebutuhan perawatan diri pengembangan): kebutuhan yang berhubungan dengan pertumbuhan manusia dan proses perkembangannya, kondisi, peristiwa yang terjadi selama variasi tahap dalam siklus kehidupan (misal, bayi prematur dan kehamilan) dan kejadian yang dapat berpengaruh buruk terhadap perkembangan. Hal ini berguna untuk meningkatkan proses perkembangan sepanjang siklus hidup.
• Health deviation self care requisites (kebutuhan perawatan diri penyimpangan kesehatan): kebutuhan yang berhubungan dengan genetik atau keturunan, kerusakan struktur manusia, kerusakan atau penyimpanngan cara, struktur norma, penyimpangan fungsi atau peran dengan pengaruhnya, diagnosa medis dan penatalaksanaan terukur beserta pengaruhnya, dan integritas yang dapat mengganggu kemampuan seseorang untuk melakukan self care.

Tiga jenis kebutuhan tersebut didasarkan oleh beberapa asumsi, yaitu:

ü  Human being (Kehidupan manusia): oleh alam, memiliki kebutuhan umum akan pemenuhan beberapa zat (udara, air, dan makanan) dan untuk mengelola kondisi kehidupan yang menyokong proses hidup, pembentukan dan pemeliharaan integritas structural, serta pemeliharaan dan peningkatan integritas fungsional.

ü  Perkembangan manusia: dari kehidupan di dalam rahim hingga pematangan ke dewasaan memerlukan pembentukan dan pemeliharaan kondisi yang meningkatkan proses pertumbuhan dan perkembangan di setiap periode dalam daur hidup.

ü  Kerusakan genetik maupun perkembangan dan penyimpangan dari struktur normal dan integritas fungsional serta kesehatan menimbulkan beberapa persyaratan/permintaan untuk pencegahan, tindakan pengaturan untuk mengontrol perluasan dan mengurangi dampaknya.

Asuhan keperawatan mandiri dilakukan dengan memperhatikan tingkat ketergantuangan atau kebutuhan klien dan kemampuan klien. Oleh karena itu ada 3 tingkatan dalam asuhan keperawatan mandiri, yaitu:

ü  Perawat memberi keperawatan total ketika pertama kali asuhan keperawatan dilakukan karena tingkat ketergantungan klien yang tinggi (sistem pengganti keseluruhan).

ü  Perawat dan pasien saling berkolaborasi dalam tindakan keperawatan (sistem pengganti sebagian).

ü  Pasien merawat diri sendiri dengan bimbingan perawat (sistem dukungan/pendidikan).

v  Teori Lingkungan (Florence Nihgtingale)

Teori / model konsep Florence Nightingale memposisikan lingkungan sebagai fokus asuhan keperawatan, dan perawat tidak perlu memahami seluruh proses penyakit, model dan konsep ini dalam upaya memisahkan antara profesi keperawatan dangan kedokteran. Orientasi pemberian asuhan keperawatan / tindakan keperawatan lebih diorientasikan pada pemberian udara, lampu, kenyamanan, kebersihan, ketenangan dan nutrisi yang adequate, dengan dimulai dari pengumpulan data dibandingkan dengan tindakan pengobatan semata, upaya teori tersebut dalam rangka perawat mampu menjalankan praktik keperawatan mandiri tanpa bergantung pada profesi lain. Model dan konsep ini memberikan inspisi dalam perkembangan praktik keperawatan, sehingga akhirnya dikembangkan secara luas, paradigma perawat dalam tindakan keperawatan hanya memberikan kebersihan lingkungan kurang benar, akan tetapi lingkungan dapat mempengaruhi proses perawatan pada pasien, sehingga perlu diperhatikan.

v  Manusia Sebagai Unit (Rogers)

Berdasarkan teori Rogers sakit timbul akibat ketidakseimbangan energi penanganan dengan metode terapi modalitas/ komplementer. Rogers mengungkapkan bahwa aktivitas yang di dasari prinsip – prinsip kreativitas, seni dan imaginasi. Aktivitas keperawatan dinyatakan Rogers merupakan aktivitas yang berakar pada dasar ilmu pengetahuan abstrak, pemikiran intelektual, dan hati nurani. Rogers menekankan bahwa keperawatan adalah disiplin ilmu yang dalam aktifitasnya mengedepankan aplikasi keterampilan, dan teknologi. Aktivitas keperawatan meliputi pengkajian, intervensi, dan pelayanan rehabilitatif senantiasa berdasar pada konsep pemahaman manusia / individu seutuhnya.

Dasar teori Rogers adalah ilmu tentang asal usul manusia dan alam semesta seperti antropologi, sosiologi, agama, filosofi, perkembangan sejarah dan mitologi. Teori Rogers berfokus pada proses kehidupan manusia secara utuh. Ilmu keperawatan adalah ilmu yang mempelajari manusia, alam dan perkembangan manusia secara langsung. Berdasarkan pada kerangka konsep yang dikembangkan oleh Roger ada 5 asumsi mengenai manusia, yaitu :

• Manusia merupakan makhluk yang memiliki kepribadian unik, antara satu dan lainnya berbeda di beberapa bagian. Secara signifikan mempunyai sifat-sifat yang khusus jika semuanya jika dilihat secara bagian perbagian ilmu pengetahuan dari suatu subsistem tidak efektif bila seseorang memperhatikan sifat-sifat dari sistem kehidupan manusia. Manusia akan terlihat saat bagiannya tidak dijumpai.
• Berasumsi bahwa individu dan lingkungan saling tukar-menukar energi dan material satu sama lain. Beberapa individu mendefenisikan lingkungan sebagai faktor eksternal pada seorang individu dan merupakan satu kesatuan yang utuh dari semua hal.
•  Bahwa proses kehidupan manusia merupakan hal yang tetap dan saling bergantung dalam satu kesatuan ruang waktu secara terus menerus. Akibatnya seorang individu tidak akan pernah kembali atau menjadi seperti yang diharapkan semula.
• Perilaku pada individu merupakan suatu bentuk kesatuan yang inovatif.
• Manusia bercirikan mempunyai kemampuan untuk abstrak, membayangkan, bertutur bahasa dan berfikir, sensasi dan emosi. Dari seluruh bentuk kehidupan di dunia hanya manusia yang mampu berfikir dan menerima dan mempertimbangkan luasnya dunia.

Martha E. Roger mengemukakan empat konsep besar. Beliau menghadirkan lima asumsi tentang manusia. Tiap orang dikatakan sebagai suatu yang individu utuh. Manusia dan lingkungan selalu saling bertukar energi. Proses yang terjadi dalam kehidupan seseorang tidak dapat diubah dan berhubungan satu sama lain pada dimensi ruang dan waktu. Hal tersebut merupakan pola kehidupan. Pada akhirnya seseorang mampu berbicara, berfikir, merasakan, emosi, membayangkan dan memisahkan. Manusia mempunyai empat dimensi, medan energi negentropik dapat diketahui dari kebiasaan dan ditunjukkan dengan ciri-ciri dan tingkah laku yang berbeda satu sama lain dan tidak dapat diduga dengan ilmu pengetahuan yaitu lingkungan, keperawatan dan kesehatan.

v  Human Caring (Watson)

Perawat harus memperhatikan sisi humanistik sebagai moral ideal ke pasien dan keluarga. Keperawatan sebagai sains tentang human care didasarkam pada asumsi bahwa human science and human care merupakan domain utama dan menyatukan tujuan keperawatan. Sebagai human science keperawatan berupaya mengintegrasikan pengetahuan empiris dengan estetika, humanities, dan kiat/art (Watson, 1985). Sebagai pengetahuan tentang human care fokusnya untuk mengembangkan pengetahuan yang menjadi inti keperawatan, seperti yang dinyatakan oleh Watson (1985) “human care is the heart of nursing”. Pandangan tentang keperawatan sebagai science tentang human care adalah komprehensif.

Nilai-nilai yang mendasari konsep caring menurut Jean Watson meliputi konsep tentang manusia, kesehatan, lingkungan dan keperawatan. Adapun keempat konsep tersebut adalah sebagai berikut:

• Konsep tentang manusia

Manusia merupakan suatu fungsi yang utuh dari diri yang terintegrasi (ingin dirawat, dihormati, mendapatkan asuhan, dipahami dan dibantu). Manusia pada dasarnya ingin merasa dimiliki oleh lingkungan sekitarnya merasa dimiliki dan merasa menjadi bagian dari kelompok atau masyarakat, dan merasa dicintai dan merasa mencintai.

• Konsep tentang kesehatan

Kesehatan merupakan kuutuhan dan keharmonisan pikiran fungsi fisik dan fungsi sosial. Menekankan pada fungsi pemeliharaan dan adaptasi untuk meningkatkan fungsi dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Kesehatan merupakan keadaan terbebas dari keadaan penyakit, dan Jean Watson menekankan pada usaha-usaha yang dilakukan untuk mencapai hal tersebut.

• Konsep tentang lingkungan

Berdasarkan teori Jean Watson, caring dan nursing merupakan konstanta dalam setiap keadaan di masyarakat. Perilaku caring tidak diwariskan dari generasi ke generasi berikutnya, akan tetapi hal tersebut diwariskan dengan pengaruh budaya sebagai strategi untuk melakukan mekanisme koping terhadap lingkungan tertentu.

• Konsep tentang keperawatan

Keperawatan berfokus pada promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan caring ditujukan untuk klien baik dalam keadaan sakit maupun sehat.

v  Model Konsep Adaptasi Roy

Model konsep adaptasi pertama kali dikemukakan oleh Suster Callista Roy (1969). Konsep ini dikembangkan dari konsep individu dan proses adaptasi seperti diuraikan di bawah ini. Asumsi dasar model adaptasi Roy adalah :

• Manusia adalah keseluruhan dari biopsikologi dan sosial yang terus-menerus berinteraksi dengan lingkungan.
• Manusia menggunakan mekanisme pertahanan untuk mengatasi perubahan-perubahan biopsikososial.
• Setiap orang memahami bagaimana individu mempunyai batas kemampuan untuk beradaptasi. Pada dasarnya manusia memberikan respon terhadap semua rangsangan baik positif maupun negatif.
• Kemampuan adaptasi manusia berbeda-beda antara satu dengan yang lainnya, jika seseorang dapat menyesuaikan diri dengan perubahan maka ia mempunyai kemampuan untuk menghadapi rangsangan baik positif maupun negatif.
• Sehat dan sakit merupakan adalah suatu hal yang tidak dapat dihindari dari kehidupan manusia.

Empat elemen penting yang termasuk dalam Model Adaptasi Keperawatan adalah 1) manusia; 2) lingkungan; 3) sehat; 4) keperawatan. Unsur keperawatan terdiri dari dua bagian yaitu tujuan keperawatan dan aktivitas keperawatan. Juga termasuk dalam elemen penting pada konsep adaptasi.

1.  Manusia

Roy mengemukakan bahwa manusia sebagai sebuah sistem adaptif. Sebagai sistem adaptif, manusia dapat digambarkan secara holistik sebagai satu kesatuan yang mempunyai input, kontrol, out put dan proses umpan balik. Proses kontrol adalah mekanisme koping yang dimanifestasikan dengan cara- cara adaptasi. Lebih spesifik manusia didefenisikan sebagai sebuah sistem adaptif dengan aktivitas kognator dan regulator untuk mempertahankan adaptasi dalam empat cara-cara adaptasi yaitu : fungsi fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi. Dalam model adaptasi keperawatan, manusia dijelaskan sebagai suatu sistem yang hidup, terbuka dan adaptif yang dapat mengalami kekuatan dan zat dengan perubahan lingkungan. Sebagai sistem adaptif manusia dapat digambarkan dalam istilah karakteristik sistem, jadi manusia dilihat sebagai satu-kesatuan yang saling berhubungan antara unit fungsional secara keseluruhan atau beberapa unit fungsional untuk beberapa tujuan. Input pada manusia sebagai suatu sistem adaptasi adalah dengan menerima masukan dari lingkungan luar dan lingkungan dalam diri individu itu sendiri. Input atau stimulus termasuk variabel standar yang berlawanan yang umpan baliknya dapat dibandingkan. Variabel standar ini adalah stimulus internal yang mempunyai tingkat adaptasi dan mewakili dari rentang stimulus manusia yang dapat ditoleransi dengan usaha-usaha yang biasa dilakukan. Proses kontrol manusia sebagai suatu sistem adaptasi adalah mekanisme koping. Dua mekanisme koping yang telah diidentifikasi yaitu : subsistem regulator dan subsistem kognator. Regulator dan kognator digambarkan sebagai aksi dalam hubungannya terhadap empat efektor atau cara-cara adaptasi yaitu : fungsi fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependen.

2.     Lingkungan

Lingkungan digambarkan sebagai dunia di dalam dan di luar manusia. Lingkungan merupakan masukan (input) bagi manusia sebagai sistem yang adaptif sama halnya lingkungan sebagai stimulus internal dan eksternal. Lebih lanjut stimulus itu dikelompokkan menjadi tiga jenis stimulus yaitu : fokal, kontekstual dan residual.

• Stimulus fokal yaitu rangsangan yang berhubungan langsung dengan perubahan lingkungan misalnya polusi udara dapat menyebabkan infeksi paru, kehilangan suhu pada bayi yang baru lahir.
• Stimulus kontekstual yaitu : stimulus yang menunjang terjadinya sakit (faktor presipitasi) keadaan tidak sehat. Keadaan ini tidak terlihat langsung pada saat ini. Misalnya : daya tahan tubuh yang menurun, lingkungan yang tidak sehat.
• Stimulus residual yaitu : sikap, keyakinan dan pemahaman individu yang dapat mempengaruhi terjadinya keadaan tidak sehat atau disebut dengan faktor presdiposisi sehingga terjadi kondisi fokal. Misalnya : persepsi klien tentang penyakit, gaya hidup dan fungsi peran.
• Lebih luas lagi lingkungan didefinisikan sebagai segala kondisi, keadaan di sekitar yang mempengaruhi keadaan, perkembangan dan perilaku manusia sebagai individu atau kelompok.

3.    Sehat

Menurut Roy, kesehatan didefinisikan sebagai keadaan dan proses menjadi manusia secara utuh dan terintegrasi secara keseluruhan. Integritas atau keutuhan manusia menyatakan secara tidak langsung bahwa kesehatan atau kondisi tidak terganggu mengacu kelengkapan atau kesatuan dan kemungkinan tertinggi dari pemenuhan potensi manusia. Jadi integrasi adalah sehat, sebaliknya kondisi yang tidak ada integrasi adalah kurang sehat. Definisi kesehatan ini lebih dari tidak adanya sakit tapi termasuk penekanan pada kondisi sehat sejahtera. Dalam model adaptasi keperawatan, konsep sehat dihubungkan dengan konsep adaptasi. Adaptasi yang bebas energi dari koping yang inefektif dan mengizinkan manusia berespons terhadap stimulus yang lain. Adaptasi adalah komponen pusat dalam model adaptasi keperawatan. Di dalamnya menggambarkan manusia sebagai sistem adaptif. Proses adaptasi termasuk semua interaksi manusia dan lingkungan terdiri dari dua proses. Bagian pertama dari proses ini dimulai dengan perubahan dalam lingkungan internal dan eksternal yang membutuhkan sebuah respons. Perubahan- perubahan itu adalah stresor atau stimulus fokal dan ditengahi oleh faktor- faktor kontekstual dan residual. Bagian kedua adalah mekanisme koping yang merangsang untuk menghasilkan respons adaptif atau inefektif. Produk adaptasi adalah hasil dari proses adaptasi dan digambarkan dalam istilah kondisi yang meningkatkan tujuan-tujuan manusia yang meliputi : kelangsungan hidup, pertumbuhan, reproduksi dan penguasaan yang disebut integritas. Kondisi akhir ini adalah kondisi keseimbangan dinamik equilibrium yang meliputi peningkatan dan penurunan respons. Setiap kondisi adaptasi baru dipengaruhi oleh tingkat adaptasi, sehingga dinamik equilibrium manusia berada pada tingkat yang lebih tinggi. Jarak yang besar dari stimulus dapat disepakati dengan suksesnya manusia sebagai sistem adaptif. Jadi peningkatan adaptasi mengarah pada tingkat-tingkat yang lebih tinggi pada keadaan sejahtera atau sehat.

1. C.      Landasan Hukum Home Care

Unit home care yang merupakan bagian dari institusi pelayanan pemerintah dan swasta, tidak perlu izin khusus, hanya melapor dan melakukan pelaporan kasus yang ditangani Fungsi hukum dalam praktik perawat antara lain adalah sebagai berikut :

• Memberikan kerangka untuk menentukan tindakan keperawatan mana yang sesuai dengan hukum .
• Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi lain.
• Membantu menentukan batas-batas kewenangan tindakan keperawatan mandiri.
• Membantu mempertahankan standard praktik keperawatan dengan meletakkan posisi perawat memiliki akuntabilitas dibawah hukum.

Landasan Hukum Home Care diantaranyaadalah sebagai berikut:

• UU Kes.No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
• PP No. 25 tahun 2000 tentang perimbangan keuangan pusat dan daerah.
• UU No. 32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah.
• UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
• Kepmenkes No. 1239 tahun 2001 tentang registrasi dan praktik perawat.
• Kepmenkes No. 128 tahun 2004 tentang kebijakan dasar puskesmas.
• Kepmenkes No. 279 tahun 2006 tentang pedoman penyelenggaraan Perkesmas.
• SK Menpan No. 94/KEP/M. PAN/11/2001 tentang jabatan fungsonal perawat.
• PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
• Permenkes No. 920 tahun 1986 tentang pelayan medik swasta.
• Permenkes RI No. HK.02.02/MENKES/148/2010 tentang Izin dan Penyelengaraan Praktik Perawat.

1. D.      Lingkup Pelayanan Home Care

Lingkup praktik keperawatan mandiri meliputi asuhan keperawatan perinatal, asuhan keperawatan neonantal, asuhan keperawatan anak, asuhan keperawatan dewasa, dan asuhan keperawatan maternitas, asuhan keperawatan jiwa dilaksanakan sesuai dengan lingkup wewenang dan tanggung jawabnya.

Keperawatan yang dapat dilakukan dengan :

• Melakukan keperawatan langsung (direct care) yang meliputi pengkajian bio- psiko- sosio- spiritual dengan pemeriksaan fisik secara langsung, melakukan observasi, dan wawancara langsung, menentukan masalah keperawatan, membuat perencanaan, dan melaksanakan tindakan keperawatan yang memerlukan ketrampilan tertentu untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang menyimpang, baik tindakan-tindakan keperawatan atau tindakan-tindakan pelimpahan wewenang (terapi medis), memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan dan melakukan evaluasi.
• Mendokumentasikan setiap tindakan pelayanan yang di berikan kepada klien, dokumentasi ini diperlukan sebagai pertanggung jawaban dan tanggung gugat untuk perkara hukum dan sebagai bukti untuk jasa pelayanan kepertawatan yang diberikan.
• Melakukan koordinasi dengan tim yang lain kalau praktik dilakukan secara berkelompok.
• Sebagai pembela/pendukung(advokat) klien dalam memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan klien dirumah dan bila diperlukan untuk tindak lanjut kerumah sakit dan memastikan terapi yang klien dapatkan sesuai dengan standart dan pembiayaan terhadap klien sesuai dengan pelayanan /asuhan yang diterima oleh klien.
• Menentukan frekwensi dan lamanya keperawatan kesehatan di rumah dilakukan, mencangkup berapa sering dan berapa lama kunjungan harus di lakukan.

Secara umum lingkup pelayanan dalam perawatan kesehatan di rumah (home care ) dapat dikelompokkan sebagai berikut :

• Pelayanan medik dan asuhan keperawatan
• Pelayanan sosial dan upaya menciptakan lingkungan terapeutik
• Pelayanan rehabilitasi medik dan keterapian fisik
• Pelayanan informasi dan rujukan
• Pendidikan, pelatihan dan penyuluhan kesehatan
• Higiene dan sanitasi perorangan serta lingkungan
• Pelayanan perbantuan untuk kegiatan sosial

1. E.       Skill Dasar yang Harus Dikuasai Perawat

Berdasarkan SK Dirjen Dirjen YAN MED NO HK. 00.06.5.1.311 terdapat 23 tindakan keperawatan mandiri yang bisa dilakukan oleh perawat home care antara lain :

• Vital sign
• Memasang nasogastric tube
• Memasang selang susu besar
• Memasang cateter
• Penggantian tube pernafasan
• Merawat luka dekubitus
• Suction
• Memasang peralatan O2
• Penyuntikan (IV,IM, IC,SC)
• Pemasangan infus maupun obat
• Pengambilan preparat
• Pemberian huknah/laksatif
• Kebersihan diri
• Latihan dalam rangka rehabilitasi medis
• Tranpostasi klien untuk pelaksanaan pemeriksaan diagnostik
• Pendidikan kesehatan
• Konseling kasus terminal
• Konsultasi/telepon
• Fasilitasi ke dokter rujukan
• Menyiapkan menu makanan
• Membersihkan tempat tidur pasien
• Fasilitasi kegiatan sosial pasien
• Fasilitasi perbaikan sarana klien.

Sedangkan kompetensi dasar yang harus dimiliki dalam melaksanakan tindakan home care antara lain:

1. Memahami dasar-dasar anatomi, fisiologi, patologi tubuh secara umum.

• Menjelaskan anatomi, fisiologi, patologi sebagai sistem tubuh secara umum .
• Menjelaskan konsep dasar homeostasis, dan patogenesis.

1. Melaksanakan pemberian obat kepada klien/pasien

• Menjelaskan cara-cara pemberian obat kepada pasien.
• Melakukan pemberian obat kepada pasien sesuai resep dokter.

1. Memahami jenis  pemeriksaan laboratorium dasar yang diperlukan oleh klien/pasien

• Menjelaskan jenis pemeriksaan laboratorium dasar yang diperlukan oleh
  klien/pasien.
• Menjelaskan persiapan klien/pasien yang akan diperiksa di laboratorium.
• Mengantarkan klien/pasien untuk periksa di laboratorium.

1. Menunjukan kemampuan melakukan komunikasi terapeutik

• Menjelaskan definisi komunikasi terapeutik .
• Menjelaskan fungsi, dan manfaat komunikasi terapeutik.
• Melaksanakan setiap tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik.

1. Menunjukan kemampuan  mengasuh bayi, balita, anak, dan lansia sesuai tingkat perkembangan

• Membangun hubungan antar manusia
• Mengoptimalkan komunikasi terapeutik
• Mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia
• Merencanakan kebutuhan dasar manusia

1. Menunjukan kemampuan melayani klien/pasien berpenyakit ringan

• Membangun hubungan antar manusia
• Mengoptimalkan komunikasi terapeutik
• Mengidentifikasi kebutuhan dasar klien/pasien
• Merencanakan kebutuhan dasar klien/pasien
• Melaksanakan kebutuhan dasar klien/ pasien
• Mendokumentasikan hasil pelaksanaan kebutuhan pasien/klien yang penyakit
  ringan.

1. Menerapkan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH)

• Mendeskripsikan keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
• Melaksanakan prosedur K3
• Menerapkan konsep lingkungan hidup
• Menerapkan ketentuan pertolongan pertama pada kecelakaan

1. Memahami kontinum sehat- sakit

• Menjelaskan keseimbangan tubuh manusia normal
• Menjelaskan definisi sehat-sakit
• Menjelaskan model-model sehat dan sakit
• Menjelaskan nilai-nilai yang mempengaruhi kesehatan
• Menjelaskan peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit
• Menjelaskan faktor-faktor resiko dalam kehidupan manusia
• Menjelaskan dampak sakit pada klien/pasien dan keluarga.

1. Memahami dasar-dasar penyakit sederhana yang umum di masyarakat

• Menjelaskan penyakit–penyakit sistem integumen sederhana yang umum di masyarakat.
• Menjelaskan penyakit–penyakit sistem gastro intestinal sederhana yang umum di masyarakat.
• Menjelaskan penyakit-penyakit sistem genito urinaria sederhana yang umum di masyarakat .
• Menjelaskan penyakit–penyakit sistem respiratori sederhana yang umum di masyarakat.
• Menjelaskan penyakit–penyakit sistem kardio vaskuler sederhana yang umum di masyarakat.
• Menjelaskan penyakit–penyakit sistem persarafan sederhana yang umum di masyarakat.
• Menjelaskan penyakit–penyakit sistem reproduksi sederhana yang umum di masyarakat.

1. Memahami peningkatan kesehatan dan pelayanan kesehatan utama

• Menjelaskan tindakan peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit
• Menjelaskan tindakan pelayanan kesehatan utama
• Menjelaskan peran asisten perawat dalam pemberian perawatan utama.

1. Memahami pemberian obat

• Menjelaskan nomenklatur dan bentuk obat oral
• Menjelaskan faktor yang mempengaruhi kerja obat
• Menjelaskan kemampuan memberikan obat oral.

1. Memahami kemampuan interpersonal dan massa

• Menjelaskan berbagai tingkatan komunikasi
• Menjelaskan proses komunikasi
• Menjelaskan bentuk-bentuk komunikasi
• Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi komunikasi
• Mendiskusikan komunikasi terapeutik
• Menjelaskan bantuan dalam berkomunikasi.

1. Prinsip-prinsip perkembangan manusia

• Menjelaskan teori pertumbuhan dan perkembangan manusia
• Menjelaskan tahap pertumbuhan dan perkembangan manusia
• Menjelaskan tentang konsepsi
• Menjelaskan proses kelahiran.

1. Memahami tahap-tahap perkemangan manusia

• Menjelaskan perkembangan masa bayi
• Menjelaskan perkembangan masa balita
• Menjelaskan perkembangan anak masa usia sekolah
• Menjelaskan perkembangan masa remaja
•  Menjelaskan perkembangan masa

1. Dewasa muda

• Menjelaskan perkembangan masa dewasa
• Menjelaskan perkembangan masa lansia.

1. Memahami sikap pelayanan perawat sesuai dengan tahapan perkembangan

• Menjelaskan sikap perawat terhadap klien/pasien sesuai dengan tahap
  perkembangan
•  Menjelaskan pelayanan perawatan kesehatan komunitas dan panti.

1. Memahami tentang stres

• Menjelaskan konsep stres
• Menjelaskan adaptasi terhadap stres
• Menjelaskan respon terhadap stres
• Menjelaskan proses keperawatan dan adaptasi terhadap stres.

1. Memahami kebutuhan dasar manusia

• Menjelaskan kebutuhan fisiologis manusia
• Menjelaskan kebutuhan keselamatan dan rasa aman
• Menjelaskan kebutuhan cinta dan rasa memiliki
• Menjelaskan kebutuhan penghargaan  dan harga diri
• Menjelaskan kebutuhan aktualisasi diri.

1. Memahami tentang kesehatan reproduksi

• Menjelaskan konsep kesehatan reproduksi
• Menjelaskan anatomi dan fisiologi alat reproduksi
• Menjelaskan masalah yang berhubungan dengan kesehatan
  reproduksi.

1. Memahami perilaku empatik 12.1Menjelaskan sikap empatik terhadap kehilangn, kematian, duka cita saat melakukan tindakan keperawatan

• Menjelaskan bantuan yang diberikan sesuai dengan agama, dan kebutuhan
  spiritual klien tersebut.

1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

• Menjelaskan pedoman untuk mengukur tanda vital
•  Menjelaskan tentang pengukuran suhu tubuh
• Melaksanakan pengukuran nafas
• Melaksanakan pengukuran nadi.

1.  Melakukan mobilisasi pasif terhadap klien/pasien

• Menjelaskan tentang mobilisasi dan pengaturan gerak
• Menjelaskan gangguan mobilisasi
• Menjelaskan latihan mobilisasi
• Menunjukan kemampuan melakukan mobilisasi pasif dan aktif
• Menjelaskan gangguan mobilisasi.

1. Melakukan pemberian nutrisi 15.1Menjelaskan nutrisi seimbang

• Menunjukan kemampuan memberikan makan peroral pada pasien/klien.

1. Melaksanakan dokumentasi tindakan keperawatan

• Menjelaskan komunikasi multidisiplin dalam tim
• Membuat dokumentasi sesuai dengan pedoman.

1. Melaksanakan tugas sesuai dengan etika keperawatan, dan kaidah hukum

• Menjelaskan pentingnya etika dan hukum keperawatan dalam
  melaksanakan tugas
• Melakukan perilaku kinerja asisten perawat sesuai dengan etika dan hokum keperawatan.

1. F.       Issue Dasar dan Legal Praktik Keperawatan

Secara legal perawat dapat melakukan aktivitas keperawatan mandiri berdasarkan pendidikan dan pengalaman yang di miliki. Perawat dapat mengevaluasi klien untuk mendapatkan pelayanan perawatan di rumah tanpa program medis tetapi perawatan tersebut harus diberikan di bawah petunjuk rencana tindakan tertulis yang ditandatangani oleh dokter. Perawat yang memberi pelayanan di rumah membuat rencana perawatan dan kemudian bekerja sama dengan dokter untuk menentukan rencana tindakan medis.

Issue legal yang paling kontroversial dalam praktik perawatan di rumah antara lain mencakup hal-hal sebagai berikut:

• Resiko yang berhubungan dengan pelaksanaan prosedur dengan teknik yang tinggi, seperti pemberian pengobatan dan transfusi darah melalui IV di rumah.
• Aspek legal dari pendidikan yang diberikan pada klien seperti pertanggungjawaban terhadap kesalahan yang dilakukan oleh anggota keluarga karena kesalahan informasi dari perawat.
• Pelaksanaan peraturan medicare atau peraturan pemerintah lainnya tentang perawatan di rumah.

Alasan biaya yang sangat terpisah dan terbatas untuk perawatan di rumah, maka perawat yang memberi perawatan di rumah harus menentukan apakah pelayanan akan diberikan jika ada resiko penggantian biaya yang tidak adekuat. Seringkali, tunjangan dari medicare telah habis masa berlakunya sedangkan klien membutuhkan perawatan yang terus-menerus tetapi tidak ingin atau tidak mampu membayar biayanya. Beberapa perawat akan menghadapi dilema etis bila mereka harus memilih antara menaati peraturan atau memenuhi kebutuhan untuk klien lansia, miskin dan klien yang menderita penyakit kronik. Perawat harus mengetahui kebijakan tentang perawatan di rumah untuk melengkapi dokumentasi klinis yang akan memberikan penggantian biaya yang optimal untuk klien.

Pasal krusial dalam Keputusan Menteri Kesehatan ( Kepmenkes )  1239/2001 tentang praktik keperawatan anatara lain:

• Melakukan asuhan keperawatan meliputi Pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan dan evaluasi.
• Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan atas permintaan tertulis dokter
• Dalam melaksanakan kewenangan perawat berkewajiban :

-          Menghormati hak pasien

-          Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani

-          Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

-          Memberikan informasi

-          Meminta persetujuan tindakan yang dilakukan

-          Melakukan catatan perawatan dengan baik

• Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang , perawat berwenang melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan yang ditujukan untuk penyelamatan jiwa.

• Perawat yang menjalankan praktik perorangan harus mencantumkan SIPP di ruang praktiknya

• Perawat yang menjalankan praktik perorangan tidak diperbolehkan memasang papan praktik  (sedang dalam proses amandemen)

• Perawat yang memiliki SIPP dapat melakukan asuhan dalam bentuk kunjungan rumah

• Persyaratan praktik perorangan sekurang-kurangnya memenuhi :

-                Tempat praktik memenuhi syarat

-                Memiliki perlengkapan peralatan dan administrasi termasuk formulir /buku kunjungan, catatan tindakan dan formulir rujukan.

v  Larangan

• Perawat dilarang menjalankan praktik selain yang tercantum dalam izin dan melakukan perbuatan yang bertentangan dengan standar profesi

• Bagi perawat yang memberikan pertolongan dalam keadaan darurat atau menjalankan tugas didaerah terpencil yang tidak ada tenaga kesehatan lain, dikecualikan dari larangan ini
• Kepala dinas atau organisasi profesi dapat memberikan peringatan lisan atau tertulis kepada perawat yang melakukan pelanggaran
• Peringatan tertulis diberikan paling banyak 3 kali, apabila tidak diindahkan SIK dan SIPP dapat dicabut.
• Sebelum SIK atau SIPP di cabut kepala dinas kesehatan terlebih dahulu mendengar pertimbangan dari MDTK atau MP2EM.

v  Sanksi

• Pelanggaran ringan , pencabutan izin selama-lamanya 3 bulan.
• Pelanggaran sedang , pencabutan izin selama-lamanya 6 bulan .
• Pelanggaran berat, pencabutan izin selama-lamanya 1 tahun.
• Penetapan pelanggaran didasarkan pada motif pelanggaran serta situasi setempat.

1. G.      Mekanisme Pelayanan Home Care

Pasien/ klien yang memperoleh pelayanan keperawatan di rumah dapat merupakan rujukan dari klinik rawat jalan, unit rawat inap rumah sakit, maupun puskesmas, namun pasien/ klien dapat langsung menghubungi agensi pelayanan keperawatan di rumah atau praktek keperawatan per orangan untuk memperoleh pelayanan. Mekanisme yang harus di lakukan adalah sebagai berikut:

• Pasien / klien pasca rawat inap atau rawat jalan harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter untuk menentukan apakah secara medis layak untuk di rawat di rumah atau tidak.
• Selanjutnya apabila dokter telah menetapkan bahwa klien layak dirawat di rumah, maka di lakukan pengkajian oleh koordinator kasus yang merupakan staf dari pengelola atau agensi perawatan kesehatan dirumah, kemudian bersama-sama klien dan keluarga, akan menentukan masalahnya, dan membuat perencanaan, membuat keputusan, membuat kesepakatan mengenai pelayanan apa yang akan diterima oleh klien, kesepakatan juga mencakup jenis pelayanan, jenis peralatan, dan jenis sistem pembayaran, serta jangka waktu pelayanan.
• Selanjutnya klien akan menerima pelayanan dari pelaksana pelayanan keperawatan dirumah baik dari pelaksana pelayanan yang dikontrak atau pelaksana yang direkrut oleh pengelola perawatan dirumah. Pelayanan dikoordinir dan dikendalikan oleh koordinator kasus, setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh tenaga pelaksana pelayanan harus diketahui oleh koordinator kasus.
• Secara periodic koordinator kasus akan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan apakah sudah sesuai dengan kesepakatan.

Unsur Pelayanan Home Care

Unsur pelayanan home care ada 4, yaitu:

• Pengelola  adalah agensi atau unit yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di rumah yang bisa merupakan bagian yan dari Puskesmas, Rumah Sakit, klinik atau mandiri.
• Pelaksana terdiri dari tenaga keperawatan dan tenaga profesional lain dan non profesional yang terdiri koordinator kasus dan pelaksana pelayanan.
• Klien adalah penerima pelayanan kesehatan dan keluarg yg bertanggung jawab atau care giver yang disuruh memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien.
• Koordinator kasus adalah seorang perawat dengan kriteria tertentu baik yang masih aktif maupun yang sudah memasuki masa pensiun. Mereka bisa berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik, Petugas Kesehatan Swasta dan lain-lain. Seorang Koordinator Kasus dapat mengkoordinir 10-20 orang pelaksana perawatan yang bekerja baik secara suka rela maupun yang menerima imbalan dari Lembaga Swadaya Masyarakat atau masyarakat.

1. 1.      Pengelola

v  Persyaratan Pengelola

• Merupakan bagian institusi pelayanan kesehatan pemerintah atau swasta atau unit mandiri yg berbadan hukum.
• Mendapat ijin mengelola dari Pemda dengan rekomendasi dari Dinkes.
• Memiliki kantor dengan alamat jelas.
• Memiliki sarana komunikasi.
• Memiliki peralatan pelayanan kesehatan.
• Mampu menyediakan transportasi yang dibutuhkan klien.
• Memiliki tenaga (pimpinan, administrasi dan perawat minimal D3 yg purna waktu)
• Mampu menyediakan tenaga profesional atau non yg bersertifikat pelatihan home care.
• Punya kerjasama dengan Rumah Sakit rujukan.

v  Hak Pengelola

• Mengelola home care sesuai standar .
• Menerima hak imbalan jasa .
• Punya akses dg pemerintah yg mengendalikan home care.
• Mendapat dukungan dari pelaksana yan dan klien atas pengelolaan yg menjadi tanggung jawabnya.
• Menetapkan tenaga pelaksana pelayanan home care.
• Menetapkan mitra kerja yang mendukung home care.

v Kewajiban Pengelola

• Menjamin pelayanan profesional dan bermutu.
  • Mematuhi kontrak .
  • Memberikan perlakuan yang baik kepada pelaksana dan klien.
  • Meningkatkan pengetahuan pelaksana pelayanan.
  • Menyediakan sarana administrasi .
  • Mematuhi peraturan yg berlaku terkait home care .
  • Menerapkan sistem reward dan punishment
  • Melaksanakan pengawasan, pengendalian thd kinerja pelaksana
  • Melaksanakan kewajiban yg harus diberikan kepada pelaksana yan dan klien.

1. 2.      Koordinator Kasus

v Syarat Koordinator Kasus

• Minimal berumur 21 tahun.
  • Minimal pendidikan D3 Keperawatan.
  • Koordinator kasus harus punya sertifikat pelatihan home care.
  • Mampu melakukan pengkajian awal dan melakukan analisis terhadap kasus
  • Mampu memimpin bekerjasama dalam tim.
  • Mampu memberikan yan sesuai etika.
  • Mampu melaksanakan bimbingan tehnis, monitoring dan evaluasi.

v Hak Koordinator Kasus

• Mengetahui hak dan kewajiban secara tertulis.
• Berhak atas imbalan jasa sesuai perjanjian.
• Berhak mendapat perlakuan sesuai norma yang ada.
• Berhak menolak tugas, prosedur atau tindakan medis di luar job diskripsion nya.
• Memperoleh informasi terkait perubahan pelayanan.
  • Mempunyai akses kepada pemerintah yg mengendalikan home care.
  • Berhak mengemukakan pendapat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan.
  • Mendapat perlindungan hukum atas tindakan yang dilakukan, diterima dan dirasakan merugikan .
  • Mendapat dukungan dari pengelola dan klien .

1. 3.      Pelaksana

v Syarat Pelaksana

• Usia minimal 21 tahun.
  • Punya ijasah formal.
  • Punya sertifikat pelatihan home care.
  • Mampu memberikan yan sec mandiri dan bertanggung jawab.
  • Mampu bekerja sesuai SOP yang ada .
  • Mampu melaksanakan tindakan sesuai etika.

v Hak Pelaksana

• Mengetahui hak & kewajiban sec tertulis
• Berhak atas imbalan jasa sesuai perjanjian
  • Berhak mendapat perlakuan sesuai norm yang ada
  • Berhak menolak tugas, prosedur atau tindakan medis di luar job diskripsion
  • Memperoleh informasi terkait perubahan pelayanan.
  • Mempunyai akses kepada pemerintah yg mengendalikan homecare
  • Berhak mengemukakan pendapat dlm upaya peningkatan mutu yan
  • Mendapat perlindungan hukum atas tindakan yg dilakukan, diterima dan dirasakan merugikan
  • Mendapat dukungan dari pengelola dan klien .

v Kewajiban Pelaksana

• Mentaati peraturan dan disiplin kerja
  • Memberikan pelayanan yg bermutu sesuai standar yg ditetapkan
  • Merahasiakan segala hal terkait kondisi klien
  • Melaksanakn tugas sesuai rencana yan yang telah disepakati
  • Bekerjasama dan saling mendukung dg tenaga pelaksana lain
  • Mematuhi perjanjian kerja yang sudah dibuat
  • Mengharagai hak hak klien
  • Membuat laporan rutin kepada penanggung jawab pelayanan .

1. 4.      Pasien/ Klien

v Persyaratan pasien / klien

• Mempunyai keluarga atau pihak lain yang bertanggungjawab atau menjadi pendamping bagi klien dalam berinteraksi dengan pengelola
• Bersedia menandatangani persetujuan setelah diberikan informasi (Informed consent).
• Bersedia melakukan perjanjian kerja dengan pengelola perawatan kesehatan dirumah untuk memenuhi kewajiban, tanggung jawab, dan haknya dalam menerima pelayanan.

v Hak Klien

• Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban.
• Mendapat pelayanan profesional.
• Ikut berpartisipasi dalam rencana dan pelaksanaan pelayanan.
• Memperoleh perlakuan yang layak.
• Memperoleh seluruh catatan klinis.
• Mendapat pelayanan yang layak.
• Mendapat informasi terkait perubahan yang ada.
• Mendapat perlindungan hukum atas tindakan yang diterima .
• Memperoleh akses ke pemerintah yang mengendalikan home care.
• Menolak tindakan setelah mendapat informasi lengkap .

v Kewajiban Klien

• Mematuhi perjanjian .
  • Mentaati rencana yang telah dibuat .
  • Membayar jasa pelayanan.
  • Bekerjasama dengan pelaksana .
  • Menghargai hak pelaksana .

APa itu Kegel exercise??

  Kegel Exercise

Latihan Kegel diciptakan oleh  seorang dokter kandungan bernama Arnold Kegel pada tahun 1940. Dr Kegel pertama kali mengembangkan latihan ini untuk membantu wanita sebelum dan setelah melahirkan. Selanjutnya latihan ini juga dapat digunakan dalam membantu menangani stress inkontinensia urine yaitu pengeluaran urine tidak terkontrol akibat bersin, batuk, tertawa atau melakukan latihan jasmani. Latihan kegel bermanfaat untuk melatih otot dasar panggul yaitu rangkaian otot dari tulang panggul sampai tulang ekor. Latihan kegel merupakan latihan dalam bentuk seri untuk membangun kembali kekuatan otot dasar panggul. Otot dasar panggul tidak dapat dilihat dari luar, sehingga sulit untuk menilai kontraksinya secara langsung. Oleh karena itu, latihannya perlu benar-benar dipelajari, agar otot yang dilatih adalah otot yang tepat dan benar. 

 Apakah  Biofeedback???

Dr Arnold Kegel,  seorang dokter kandungan, menggunakan perangkat umpan balik tekanan di akhir 1940-an untuk mengajarkan pasien bagaimana memperkuat otot-otot yang mendukung kandung kemih dan organ panggul lainnya. Kemudian latihan Kegel diadopsi oleh orang lain di bidang medis sebagai sarana meningkatkan kontrol kandung kemih, walaupun sering tanpa manfaat biofeedback. Seiring dengan perkembangan teknologi , maka saat ini telah dikembangkan kembali penggunaan biofeedback yang dikombinasikan kegel exercise.

Biofeedback adalah sebuah metode untuk memberikan individu dengan informasi tentang tubuh mereka. Biofeedback adalah suatu bagian dari prosedur terapeutik yang menggunakan instrumen- instrumen elektronik untuk mengukur, memproses dan memberikan umpan balik dengan tepat kepada pasien dan pemberi terapi . Informasi psikologi penting karena memberikan pendidikan dan memperkuat informasi mengenai kondisi normal dan abnormal neuromuskular dan aktivitas otonom dalam bentuk analog, binary, sinyal audiotori maupun visual.

Terapi biofeedback dapat dianggap lini pertama pengobatan untuk inkontinensia stress dan inkontinensia campuran,  inkontinensia fekal, paradoks kontraksi puborectalis, nyeri panggul, dan bentuk lain dari disfungsi dasar panggul.  Pada tahun 1989, National Institutes of Health Konsensus Konferensi  untuk inkontinensia urin pada orang dewasa menyimpulkan bahwa prosedur yang kurang invasif seperti perawatan biofeedback harus menjadi pengobatan lini pertama untuk pasien dengan berbagai jenis inkontinensia. Selain itu, Badan Kesehatan Kebijakan dan Penelitian yang merekomendasikan intervensi perilaku sebelum bentuk-bentuk lain dari perawatan pada pasien dengan riwayat stres, mendesak, atau inkontinensia campuran setelah evaluasi dasar juga melakukan promosi penggunaan biofeedback dalam kombinasi  melakukan kegel exercise.

A.      Manfaat Kegel Exercise dengan Kombinasi Biofeedback

Latihan kegel sangat bermanfaat untuk menguatkan otot rangka pada dasar panggul, sehingga memperkuat fungsi sfingter eksternal pada kandung kemih. Latihan otot dasar panggul ini diperkenalkan oleh Kegel untuk pasca melahirkan. Latihan ini terus dikembangkan dan dilakukan pada lansia yang mengalami masalah inkotinensia stress dan inkontinensia urgensi. Dr Esperanza McKay melaporkan pada sebuah konferensi tentang penyakit vulvovaginal disponsori oleh Baylor College of Medicine bahwa latihan kegel yang teratur dapat juga membantu mencegah masalah seperti prolaps organ pelvis, inkontinensia tinja serta penurunan respon seksual pada pria dan wanita. Latihan Kegel dan biofeedback bisa memperbaiki fungsi otot panggul, memberikan bantuan yang signifikan dari rasa sakit vestibulitis vulva, dan, dalam banyak kasus, memungkinkan pasien untuk terlibat dalam aktivitas seksual yang normal.

Kombinasi kegel exercise dengan biofeedback  membantu pasien lebih yakin, percaya dan meningkatkan proses psikologi dalam pengontrolan secara sadar terhadap otot- otot dasar panggul. Kombinasi ini tanpa disertai dengan persiapan kognitif, instruksi dan pemandu terapi tidak akan memberikan hasil yang sesuai harapan. Penelitian yang dilakukan oleh Shepherd menemukan hasil yang signifikan mengenai kombinasi latihan kegel dengan biofeedback. Hasil penelitian tersebut memperlihatkan kombinasi latihan kegel dengan biofeedback meningkatkan keberhasilan penatalaksanaan inkontinensia urin sebesar  91 %  dibandingkan kelompok kontrol tanpa biofeedback yaitu sebesar 55 %. Penyempurnaan biofeedback saat ini, dapat sekaligus memonitor kontraksi dan relaksasi otot dasar panggul dan otot abdomen. Bahkan biofeedback dapat digunakan di rumah sebagai latihan pasien inkontinensia.

1. B.       Penatalaksaan Kegel Exercise dengan Kombinasi Biofeedback

1)        Mengenali dan Persiapan

Beberapa jenis latihan kontaksi otot dasar panggul perlu dikenali. Lakukanlah sendiri sebelum melatih pasien.

a)        Latihan 1

Bayangkan, anda ingin buang angin dan lakukan seolah-olah anda menahan agar tak terjadi buang angin. Akan terasa, otot dasar panggul bergerak, bokong dan otot paha tidak bergerak, kulit sekitar anus berkontraksi dan seolah-oleh anus “masuk” ke dalam.

b)       Latihan 2

Bayangkan, anda duduk di toilet untuk buang air kecil. Hentikan arus pancaran miksi, tahan dan lepaskan lagi. Latihan ini disebut “STOP TEST”. Latihan agak sulit untuk dikerjakan karena tekanan dari suprauretra lebih besar. Pada prakteknya, lakukan stop test pada ½ perjalanan pancaran miksi, stop, relaksi selesaikan miksi.
Mungkin anda hanya berhasil mengecilkan deras aliran miksi, hal ini berarti otot dasar panggul memang lemah. Setidaknya otot yang dilatih sudah benar. Bila aliran miksi semakin deras, berarti otot yang berkontraksi tidak benar, artinya yang berkontraksi bukan otot dasar panggul. Latihan tak boleh sering dilakukan, sukup satu kali sehari saja.

c)        Latihan 3

Berbaring terlentang, dengan kedua lutut fleksi dan terpisah melebar. Bayangkan, seseorang mencoba menusuk dengan jarum tumpul pada area parineal. Tanpa menggerakkan tungkai, tanpa “masuk” ke arah tubuh untuk menghindari “tusukan imajiner” tersebut. Bila gerakan benar, maka kulit sekitar anal mengkerut dan masuk. Untuk memastikannya, letakkan telunjuk pada perineum, kontraksikan otot dasar panggul, terasa prenium bergerak menjauhi jari. Dan bila relaks, jari akan tersentuh prenium kembali.

d)       Latihan 4

Dengan posisi berbaring seperti latihan 3, letakkan satu jari di area tulang ekor, sedangkan jari lain pada area tulang pubis. Pada waktu kontraksi otot dasar panggul, terasa gerakan kedua jari tengah, atau berarti tulang ekor dan tulang pubis bergerak saling mendekat.  Bila ke-4 latihan tersebut dikerjakan dengan benar dan pasien serta anda tidak ragu lagi, maka tahap latihan dasar dapat dilakukan.

2)        Program Latihan Dasar

Kontraksi otot dasar panggul dilakukan dengan melakukan gerakan baik secara cepat maupun lambat:

a)        Cepat : Kontraksi-relaks-kontraksi-relaks-dst

b)        Lambat : Tahan kontraksi 3-4 detik, dengan hitungan kontraksi 2-3-4-relaks, istirahat-2-3-4, kontraksi-2-3-4 relaks-istirahat-dst.

c)        Latihan seri gerakan cepat disusul dengan gerakan lambat dengan frekuensi sama banyak. Misalnya, 5 kali kontraksi cepat, 5 kali kontraksi lambat. Latihan ini pun dikerjakan pada berbagai posisi, yaitu sambil berbaring, sambil duduk, sambil merangkak, berdiri, jongkok, dll. Harus dirasakan bahwa pada posisi apapun otot yang berkontraksi adalah otot dasar panggul.

d)       Jangan harapkan keberhasilan akan segera muncul, karena otot dasar panggul dan otot sfingter yang lemah, serta tak biasa dilatih, cenderung cepat lelah. Bila keadaan letih (fatig) tercapai, maka inkontinensia akan lebih sering terjadi. Oleh karena itu perlu dicari titik kelelahan pada setiap individu. Caranya, dilakukan dengan “trial and error”.

e)        Lakukan kontraksi dengan frekuensi tertentu cepat dan lambat, misalnya 4 kali atau 5 kali atau 6 kali dan tentukan frekuensi sebelum mencapai titik lelah dan otot menjadi lemah. Yang terakhir ini dapat dites dengan melakukan digital vaginal self asessment (vaginal toucher) yaitu, memasukkan dua jari tangan setelah dilumuri jelly, ke dalam vagina. Coba buka kedua jari arah antero-posterior dan minta pasien melawan gerakan tersebut dengan mengkontraksikan otot dasar panggul. Pada jari pemeriksaan akan terasa tekanan, ini berarti kekuatan otot positif, sekaligus dinilai, kekuatan tersebut lemah, sedang, atau kuat.

f)         Ajarkan kepada pasien agar dia mampu melakukan sendiri digital vaginal self asessment. Bila fasilitas memenuhi, kekuatan otot dasar panggul dapat diukur dengan suatu alat tertentu.

g)        Awali latihan dengan frekuensi latihan kecil, yaitu 3, 4 dan 5 kali kontraksi setiap seri. Frekuensi kontraksi ini disebut dosis kontraksi dasar. Lakukan pada dosis awal, 10 seri perhari, sehingga bila kontraksi dasar adalah 4 kali, maka perhari dilakukan kontraksi 4 cepat, 4 lambat, 10 kali = 80 kali kontraksi per hari. Ingat, tiada hari tanpa latihan. Dosis kontraksi dasar ditingkatkan setiap minggu, dengan menambahkan frekuensi kontraksi 1 atau 2, tergantung kemajuan. Lakukan semua dengan perlahan, tak perlu cepat-cepat. Pada akhir minggu ke IV, sebaiknya telah dicapai 200 kontraksi perhari. Pada awalnya, latihan terasa berat, tetapi kemudian akan terbiasa dan terasa ringan.

h)        Lakukan latihan dimana saja dan kapan saja. Misalnya, saat duduk, berdiri, berjalan, sambil masak, sambil kerja di kantor, sambil mandi, dll. Untuk mengingatkan, buat tanda kecil dibeberapa tempat/barang yang biasa anda pakai/lihat setiap hari. Misalnya stiker bulatan di beberapa tempat. Bila anda lihat tanda tersebut, berarti anda harus mulai latihan kontraksi otot dasar panggul. Bila perlu, minta anggota keluarga untuk mengingatkan anda. Selama melaksanakan latihan, buatlah catatan harian, yang disebut sebagai catatan evaluasi kemajuan.

i)          Bila telah ada kemajuan, tingkatkan jumlah seri perhari, menjadi 12 kali, 15 kali, dan seterusnya. Sebagai target, pada minggu ke 6-8 harus tercapai 300-400 kali kontraksi perhari

3.      Kombinasi Kegel Exercise dengan Biofeedback

Wanita dengan vestibulitis vulva yang dirawat di  rumah sakit dan Manajemen Kesehatan Center di Houston belajar bagaimana menggunakan monitor biofeedback dilengkapi dengan sensor vagina. Mereka kemudian membawa pulang perangkat untuk digunakan sebagai mereka berlatih kegel  dalam upaya untuk memulihkan kekuatan dan nada ke otot-otot dasar panggul.  Dr McKay, seorang dokter biofeedback menjelaskan cara- cara pelaksanaan kegel exercise dengan biofeedback. Adapun langkah- langkahnya adalah sebagai berikut:

a)             Satu jam pertama, setiap pasien dan keluarga menerima penjelasan rinci tentang anatomi dan fisiologi panggul, termasuk otot-otot dasar panggul. Kemudian dilanjutkan dengan mengajarkan cara memasukkan sensor vagina dan cara membaca monitor biofeedback, yang mengukur ketegangan di otot pubococcygeus melalui elektromiografi.

b)             Selanjutnya, pasien melakukan latihan dasar kegel seperti di atas dengan pendamping dan instruktur.  Di rumah, pasien melakukan latihan menurut regimen yang ditentukan, biasanya sesi 20 menit dua kali sehari, ketika mencoba untuk mencapai tujuan klinis tertentu, seperti memegang kontraksi minimal 45 V  mikro pada kekuatan bagi 60 detik.

1. C.      Cara Kerja Biofeedback

Semua otot dalam tubuh mengeluarkan sinyal listrik kecil yang dapat dipantau dengan elektromiografi (EMG), biofeedback yang  sering digunakan untuk kontrol kandung kemih dan lainnya masalah otot panggul. Sensor kecil  dari perangkat biofeedback yang didekatkan dengan otot yang dipantau akan mendeteksi dan merekam kegiatan listrik.  Selanjutnya informasi yang dikumpulkan oleh EMG akan memberikan pengetahuan langsung mengenai otot-otot yang dideteksi. Informasi hasil pemeriksaan kemudian oleh pasien dengan inkontinensia urine  digunakan untuk merencanakan program latihan pribadi untuk meningkatkan kekuatan dan daya memegang otot-otot yang mengendalikan buang air kecil. Pemantauan otot panggul dicapai dengan menggunakan sensor kecil karena tidak semua pasien merasa nyaman dengan sensor yang sama, aktivitas otot panggul dimonitor dengan salah satu dari dua jenis sensor.

Ada 2  jenis  sensor yang digunakan dan keduanya efektif, sensor tersebut adalah sebagai berikut:

v  Bagi wanita sensor tampon kecil dapat ditempatkan dalam vagina, selain itu terdapat juga sensor yang lebih kecil yang tersedia bagi pria dan diletakkan tepat di dalam anus. Pasien dapat memakai sensor ini dengan tetap berpakaian secara lengkap.

v  Beberapa pasien memilih sensor ekternal yang cocok bagi pasien usia lanjut dan anak- anak. Sensor ini mirip dengan elektroda  EKG yang dipasang pada permukaan kulit dekat dengan anus.

Setelah sensor berada di tempat, terapis biofeedback menghubungkan sensor ke komputer. Komputer mengubah aktivitas listrik dari otot-otot menjadi sinyal yang bisa dilihat pada layar komputer. Sinyal dapat dilihat sebagai garis berwarna bergerak di layar atau bar yang bergerak naik dan turun sebagai otot-otot tegang dan rileks. Kadang-kadang terdengar nada menyertai sinyal.

DAFTAR PUSTAKA

Maryam,Siti.R.dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika

Macready, Norra. 2003. Biofeedback dan Kegels dapat Mengurangi Rasa Sakit Vestibulitis: Meningkatkan Fungsi Otot , ( online ) ,  ( http://www.nafc.org ), diakses 9 April 2011

Nugroho, Wahyudi . 2001. Perawatan Lanjut Usia Edisi 2. Jakarta : EGC

Setiabudhi, Tony. 2001. Panduan Gerontologi Tinjauan Dari Berbagai Aspek Menjaga Keseimbangan Kualitas Hidup Para Lanjut Usia Edisi 2. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama

Stanley, Mickey dan Beare, Patricia. 2006 . Keperawatan Gerontik Edisi 2. Jakarta : EGC

Williams dan Wilkins. 2002. Latihan dengan Terapi Biofeedback, ( online ), (http://journals.lww.com), diakses 9 April 2011

Manfaat Pijat Bayi

1. Efek Biokimia yang positif dari pijat bayi antara lain:

a) Menurunkan kadar  hormon stres ( katekolamin).

b) Meningkatkan serotonin,

2. Efek fisik/ klinis:

a) Meningkatkan jumlah dan sitotoksisitas dari sistem imunitas ( sel pembunuh alami )

b) Mengubah gelombang otak secara positif.

c) Memperbaiki sirkulasi darah dan pennafasan

d) Merangsang fungsi pencernaan dan pembuangan

e) Meningkatkan kenaikan berat badan

f) Mengurangi depresi dan ketegangan

g) Meningkatkan kesiapsiagaan

h) Membuat tidur lelap

i) Mengurangi rasa sakit

j) Mengurangi kembung dan kolik

k) Meningkatkan hubungan batin antara orang tua dan bayinya

k) Meningkatkan volume air susu ibu

Hal yang harus dilakukan selama pemijatan antara lain:

1) Tangan bersih dan hangat, hindari kuku yang panjang dan perhiasan agar tidak melukai/ menggores kulit bayi.

2) Ruang pemijatan diupayakan hangat dan tidak pengap.

3) Bayi sudah tidak lapar sudah selesai makan.

4) duduk dengan posisi yang nyaman dan tenang

5) baringkan bayi pada tempat yang rata, lembut serta bersih

6) Siapkan handuk. popok, baju ganti dan minyak bayi.

7) mintalah ijin pada bayi sebelum melakukan pemijatan dengan cara membelai wajah dan kepala bayi sambil mengajaknya bicara.

Tidak dianjurkan melakukan pijat Bayi, apabila”

a) Memijat bayi langsung setelah makan

b) Membangunkan bayi khusus untuk pemijatan

c) Memijat bayi pada keadaan tidak sehat

d) Memijat bayi pada saat bayi tidak mau dipijat

e) Memaksakan posisi tertentu pada bayi.

Langkah- Langkah Pijat bayi

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih  ( Rustam Muctar, 1998 ). Tidak berbeda dengan definisi Rustam, Manuaba ( 1998) mendefinisikan bahwa preeklampsia (toksemia gravidarum) adalah tekanan darah tinggi yang disertai dengan proteinuria (protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan), yang terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan. Selain itu, Mansjoer ( 2000 ) mendefinisikan bahwa preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. (Mansjoer, 2000). Menurut kamus saku kedokteran Dorland, Preeklampsia adalah toksemia pada kehamilan lanjut yang ditandai oleh hipertensi, edema, dan proteinuria.

Berdasarkan beberapa definisi di atas, maka dapat disimpulkan bahwa preeklampsia     (  toksemia gravidarum ) adalah sekumpulan gejala yang timbul ada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan poteinuria yang muncul pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan.

2. Etiologi / Faktor Penyebab

Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui. Tetapi ada teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia, yaitu :

• Bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa.
• Bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan.

• Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus.
• Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

Beberapa teori yang mengatakan bahwa perkiraan etiologi dari kelainan tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain :

• Peran Prostasiklin dan Tromboksan .
• Peran faktor imunologis.
• Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi system komplemen pada pre-eklampsi/eklampsia.
• Peran faktor genetik /familial
• Terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsi/ eklampsi pada anak-anak dari ibu yang menderita preeklampsi/eklampsi.
• Kecenderungan meningkatnya frekuensi pre-eklampsi/eklampspia dan anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat pre-eklampsi/eklampsia dan bukan pada ipar mereka.
• Peran renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS)

3. Faktor Predisposisi

• Molahidatidosa
• Diabetes melitus
• Kehamilan ganda
• Hidrops fetalis
• Obesitas
• Umur yang lebih dari 35 tahun

4. Klasifikasi

Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut :

v  Preeklampsia Ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:

• Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang; atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih .Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
• Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih per minggu.
• Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin kateter atau midstream.

v  Preeklampsia Berat

• Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.
• Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.
• Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .
• Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada epigastrium.
• Terdapat edema paru dan sianosis.

5. Patofisiologi

Pada preeklampsia terdapat penurunan  aliran darah. Perubahan ini menyebabkan  prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia uterus. Keadaan iskemia pada uterus , merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat hiperoksidase lemak dan pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik menyebabkan terjadinya endotheliosis menyebabkan pelepasan tromboplastin. Tromboplastin yang dilepaskan mengakibatkan pelepasan tomboksan dan aktivasi / agregasi trombosit deposisi fibrin. Pelepasan tromboksan akan menyebabkan terjadinya vasospasme sedangkan aktivasi/ agregasi trombosit deposisi fibrin akan menyebabkan koagulasi intravaskular yang mengakibatkan perfusi darah menurun dan konsumtif koagulapati. Konsumtif koagulapati mengakibatkan trombosit dan faktor pembekuan darah menurun dan menyebabkan gangguan faal hemostasis.  Renin uterus yang di keluarkan akan mengalir bersama darah sampai organ hati dan bersama- sama angiotensinogen menjadi angiotensi I dan selanjutnya menjadi angiotensin II. Angiotensin II bersama tromboksan akan menyebabkan terjadinya vasospasme. Vasospasme menyebabkan lumen arteriol menyempit. Lumen arteriol yang menyempit menyebabkan lumen hanya dapat dilewati oleh satu sel darah merah. Tekanan perifer akan meningkat agar oksigen mencukupi kebutuhab sehingga menyebabkan terjadinya hipertensi. Selain menyebabkan vasospasme, angiotensin II akan merangsang glandula suprarenal untuk mengeluarkan aldosteron. Vasospasme bersama dengan koagulasi intravaskular akan  menyebabkan gangguan perfusi darah dan gangguan multi organ.

Gangguan multiorgan terjadi pada organ- oragan tubuh diantaranya otak, darah, paru- paru, hati/ liver, renal dan plasenta. Pada otak akan dapat menyebabkan terjadinya edema serebri dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial yang meningkat menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral , nyeri dan terjadinya kejang sehingga menimbulkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada darah akan terjadi enditheliosis menyebabkan sel darah merah dan pembuluh darah pecah. Pecahnya pembuluh darah akan menyebabkan terjadinya pendarahan,sedangkan sel darah merah yang pecah akan menyebabkan terjadinya anemia hemolitik. Pada paru- paru, LADEP akan meningkat menyebabkan terjadinya kongesti vena pulmonal, perpindahan cairan sehingga akan mengakibatkan terjadinya oedema paru. Oedema paru akan menyebabkan terjadinya kerusakan pertukaran gas. Pada hati, vasokontriksi pembuluh darah menyebabkan akan menyebabkan gangguan kontraktilitas miokard sehingga menyebabkan payah jantung dan memunculkan diagnosa keperawatan penurunan curah jantung. Pada ginjal, akibat pengaruh aldosteron, terjadi peningkatan reabsorpsi natrium dan menyebabkan retensi cairan dan dapat menyebabkan terjadinya edema sehingga dapat memunculkan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan. Selin itu, vasospasme arteriol pada ginjal akan meyebabkan penurunan GFR dan permeabilitas terrhadap protein akan meningkat. Penurunan GFR tidak diimbangi dengan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus sehingga menyebabkan diuresis menurun sehingga menyebabkan terjadinya oligouri dan anuri. Oligouri atau anuri akan memunculkan diagnosa keperawatan gangguan eliminasi urin. Permeabilitas terhadap protein yang meningkat akan menyebabkan banyak protein akan lolos dari filtrasi glomerulus dan menyenabkan proteinuria. Pada mata, akan terjadi spasmus arteriola selanjutnya menyebabkan oedem diskus optikus dan retina. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya diplopia dan memunculkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada plasenta penurunan perfusi akan menyebabkan hipoksia/anoksia sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation serta memunculkan diagnosa keperawatan risiko gawat janin.

Hipertensi akan merangsang medula oblongata dan sistem saraf parasimpatis akan meningkat. Peningkatan saraf simpatis mempengaruhi traktus gastrointestinal dan ekstrimitas. Pada traktus gastrointestinal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia duodenal dan penumpukan ion H menyebabkan HCl meningkat sehingga dapat menyebabkan nyeri epigastrik. Selanjutnya akan terjadi akumulasi gas yang meningkat, merangsang mual dan timbulnya muntah sehingga muncul diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada ektrimitas dapat terjadi metabolisme anaerob menyebabkan ATP diproduksi dalam jumlah yang sedikit yaitu 2 ATP dan pembentukan asam laktat. Terbentuknya asam laktat dan sedikitnya ATP yang diproduksi akan menimbulkan keadaan cepat lelah, lemah sehingga muncul diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas. Keadaan hipertensi akan mengakibatkan seseorang kurang terpajan informasi dan memunculkan diagnosa keperawatan kurang pengetahuan.

( Pathway terlampir )

6. Manifestasi Klinik

Biasanya tanda-tanda preeklampsia timbul dalam urutan : pertambahan berat badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada preeklampsia ringan tidak ditemukan gejala – gejala subyektif. Pada pre eklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah prontal, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah. Gejala – gejala ini sering ditemukan pada preeklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan timbul.

7. Pemeriksaan Penunjang

a.         Pemeriksaan Laboratorium

Ø  Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

• Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% )
• Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )
• Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 )

Ø  Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine.

Ø  Pemeriksaan Fungsi hati

• Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
• LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
• Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.
• Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )
• Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31 u/l )
  • Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

Ø  Tes kimia darah

Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )

b.      Radiologi

Ø  Ultrasonografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.

Ø  Kardiotografi

Diketahui denyut jantung janin bayi lemah.

8. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

• Gambaran klinik : pertambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi, dan timbul proteinuria
• Gejala subyektif : sakit kepala didaerah fromtal, nyeri epigastrium; gangguan visus; penglihatan kabur, skotoma, diplopia; mual dan muntah.
• Gangguan serebral lainnya: refleks meningkat, dan tidak tenang
• Pemeriksaan: tekanan darah tinggi, refleks meningkat dan proteinuria pada pemeriksaan laboratorium

9. Pencegahan

-          Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu secara teliti, mengenali tanda-tanda sedini mungkin (pre-eklamsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.

-          Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre-eklemsi kalau ada factor-faktor predisposisi.

-          Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, serta karbohidrat dan tinggi protein, juga menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan.

10. Penatalaksanaan

Tujuan utama penanganan adalah :

-          Untuk mencegah terjadinya pre-eklamsi dan eklamsia

-          Hendaknya janin lahir hidup

-          Trauma pada janin seminimal mungkin.

a)      Pre-eklamsi ringan

Pengobatan hanya bersifat simtomatis dan selain rawat inap, maka penderita dapat dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang lebih sering, misalnya 2 kali seminggu. Penanganan pada penderita rawat jalan atau rawat inap adalah dengan istirahat ditempat, diit rendah garam, dan berikan obat-obatan seperti valium tablet 5 mg dosis 3 kali sehari atau fenobarbital tablet 30 mg dengan dosis 3 kali 1 sehari. Diuretika dan obat antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini tidak begitu bermanfaat, bahkan bisa menutupi tanda dan gejala pre-eklampsi berat. Bila gejala masih menetap, penderita tetap dirawat inap.Monitor keadaan janin : kadar estriol urin, lakukan aminoskopi, dan ultrasografi, dan sebagainya.Bila keadaan mengizinkan, barulah dilakukan induksi partus pada usia kehamilan minggu 37 ke atas.

b)      Pre-eklamsia berat

• Pre-eklamsia berat pada kehamilan kurang dari 37 minggu

Ø  Jika janin belum menunjukan tanda-tanda maturitas paru-paru dengan uji kocok dan rasio L/S, maka penanganannya adalah sebagai berikut :

-          Berikan suntikan sulfas magnesikus dengan dosis 8 gr intramusuler kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap (selama tidak ada kontraindikasi)

-          Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai criteria pre-eklamsi ringan (kecuali ada kontraindikasi)

-          Selanjutnya ibu dirawat, diperiksa, dan keadaan janin dimonitor, serta berat badan ditimbang seperti pada pre-eklamsi ringan, sambil mengawasi timbulnya lagi gejala

-          Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan dengan induksi partus atau tindakan lain tergantung keadaan

Ø  Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan diatas 37  minggu

• Pre-eklamsi berat pada kehamilan diatas 37 minggu

Ø  Penderita dirawat inap

-          Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi

-          Berikan diit rendah garam dan tinggi protein

-          Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler, 4 gr di bokong kanan dan 4 gr di bokong kiri

-          Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam

-          Syarat pemberian MgSO4 adalah: reflex patella positif; dieresis 100 cc dalam 4 jam terakhir; respirasi 16 kali per menit, dan harus tersedia antidotumnya yaitu kalsium glukonas 10% dalam ampul 10 cc

-          Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat

Ø  Berikan obat anti hipertensi : injeksi katapres 1 ampul i.m. dan selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3 kali ½ tablet atau 2 kali ½ tablet sehari

Ø  Diuretika tidak diberikan, kecuali bila terdapat edema umum, edema paru dan kegagalan jantung kongerstif.Untuk itu dapat disuntikan 1 ampul intravena Lasix.

Ø  Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus dengan atau tanpa amniotomi.Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infuse tetes

Ø  Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi vakum atau forceps, jadi ibu dilarang mengedan

Ø  Jangan diberikan methergin postpartum, kecuali bila terjadi perdarahan yang disebabkan atonia uteri

Ø  Pemberian sulfas magnesikus, kalau tidak ada kontraindikasi, kemudian diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam postpartum

Ø  Bila ada indikasi obstetric dilakukan seksio sesarea.

1. Diet

v  Tujuan Diet

• Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal
• Mencapai dan mempertahankan tekanan darah normal
• Mencegah dan mengurangi retensi garam atau air
• Mencapai keseimbangan nitrogen
• Menjaga agar penambahan BB tdk melebih normal
• Mengurangi atau mencegah timbulnya faktor resiko lain atau penyakit baru pada saat kehamilan atau setelah melahirkan

v  Syarat Diet

Ø  Energi dan semua zat gizi cukup. Dalam keadaan berat makanan diberikan secara berangsur, sesuai dengan kemampuan pasien menerima makanan . Penambahan energi tidak lebih dari 300 Kkal dari makanan atau diet sebelum hamil

Ø  Garam diberikan rendah sesuai dengan berat ringannya retensi garam atau air. Penambahan BB diusahakan dibawah 3 kg/bulan atau dibawah 1 Kg/minggu.

Ø  Protein tinggi (1½ – 2 g/kg berat badan)

Ø  Lemak sedang, sebagian lemak berupa lemak tdk jenuh tunggal dan lemak tdk jenuh ganda.

Ø  Vitamin cukup; vit C & B6 diberikan sedikit lbh tinggi

Ø  Mineral cukup terutama kalsium dan kalium

Ø   Bentuk makanan disesuaikan dg kemampuan pasien.

Ø  Cairan diberikan 2500 ml sehari. Pada keadaan oliguria, cairan dibatasi dan disesuaikan dengan cairan yg keluar melalui urine, muntah, keringat dan pernafasan

v  Macam Diet Preeklampsia

Ø  Diet Preeklampsia I

• Diberikan kepada pasien dengan preeklampsia berat
• Makanan diberikan dalam bentuk cair, yg terdiri dari susu dan sari buah
• Jumlah cairan diberikan paling sedikit 1500 ml sehari per oral dan kekurangannya diberikan secara parental
• Makanan ini kurang energi dan zat gizi karena itu hanya diberikan 1 – 2 hari

Ø  Diet Preeklampsia II

• Sebagai makanan perpindahan dari diet preeklampsia I atau kepada pasien preeklampsia yg penyakitnya tdk begitu besar
• Makanan berbentuk saring atau lunak.
• Diberikan sebagai diet rendah garam I
• Makanan ini cukup energi dan zat gizi lainnya

Ø  Diet Preeklampsia III

• Sebagai makanan perpidahan dari diet preeklampsia II atau kepada pasien dengan preeklampsia ringan.
• Makanan ini mengandung protein tinggi dan rendah garam .
• Diberikan dalam bentuk lunak atau biasa .
• Jumlah energi hrs disesuaikan dengan kenaikan berat badan yg boleh lebih dari 1 kg per bulan .

12. Komplikasi

Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk komplikasi antara lain:

v  Pada Ibu

• Eklapmsia
• Solusio plasenta
• Pendarahan subkapsula hepar
• Kelainan pembekuan darah ( DIC )
• Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet count )
• Ablasio retina
• Gagal jantung hingga syok dan kematian.

v  Pada Janin

• Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
• Prematur
• Asfiksia neonatorum
• Kematian dalam uterus
• Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan pre eklampsia adalah :

a.       Data subyektif :

-          Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun

-          Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur

-          Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM

-          Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya

-          Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan

-          Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.

b.      Data Obyektif :

-          Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

-          Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

-          Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress

-          Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + )

-          Pemeriksaan penunjang :

• Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam
• Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml
• Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
• Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak
• USG ; untuk mengetahui keadaan janin
• NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

1. Diagnosa Keperawatan

a.       Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan cardiac output skunder terhadap vasopasme pembuluh darah.

b.      Kerusakan pertukaran gas b/d penimbunan cairan pada paru: oedem paru.

c.       Penurunan curah jantung b/d penurunan aliran balik vena, payah jantung.

d.      Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan cardiac output.

e.       Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.

f.       Gangguan eliminasi urin b/d gangguan filtrasi glomerulus : anuri dan oligouri.

g.      Ketidakseimbangan  nutrisi:  kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

h.      Nyeri b/d agen cedera biologis: penumpukkan ion Hidrogen dan peningkatan HCl.

i.        Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O₂ dan nutrisi ke jaringan plasenta skunder terhadap penurunan cardiac output.

j.        Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan diplopia, peningkatan intra kranial:kejang.

k.      Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi informasi.

Memang sangat sulit untuk memberlakukan undang-undang bebas rokok di Indonesia dengan menutup sumber utama rokok yaitu produsen rokok. Hal ini merupakan dilema. Produsen rokok merupakan sumber pendapatan negara melalui pajak dan sebagai  penyerap tenaga kerja terbesar di Indonesia. Selain itu banyak event-event yang disponsori oleh rokok, termasuk beasiswa di bidang olah raga maupun pendidikan.

Satu-satunya langkah untuk mengatasi dampak buruk rokok adalah dengan mengubah kebiasaan merokok. Ini berati bahwa  semua tergantung kepada individu sebagai konsumen rokok harus secara sadar dapat menghentikan ataupun menguranginya.

Sangat sulit mengubah kebiasaan  dengan melakukan promosi kesehatan kepada masyarakat. Pemerintah telah melakukan tindakan promkes , namun tindakan ini masih dirasakan kurang efektif.

Di kota- kota besar seperti Jakarta, telah diberlakukan tempat khusus perokok untuk meminimalkan dampak negatif rokok terhadaap perokok pasif. Namun, hal ini juga masih kurang memberi pengaruh kepada masyarakat Indonesia.

Bagaimana kalau kita cermati kebijakan negara- negara yang telah maju seperti Singapura?

Di Singapura, rokok merupakan barang yang sangat mahal.. Dalam satu bungkus rokok dengan jumlah 30-40batang rokok harganya dapat mencapai ratusan ribu dan tidak boleh ngecer( beli 2-3 batang aja.. ) ,,selain itu pajak rokok juga sangat besar. Kalau dibandingkan di Indonesia, hal ini sangat berkebalikan. Gimana kalau undang-undang Singapura diberlakukan di Indonesia..Apalagi sebagian besar konsumen rokok Indonesia adalah golongan menengah ke bawah.  ustru akan membantu.. Coba aja pikirkan..Mungkin ada percakapan kayak gini nantinya:

Bang codet: ” bang, minta rokoknya dunk.. satu aja, lagi gak ad duit nie pake beli rokok.. “

Bang Jupri : ” enak aja beli donk..gue beli rokok ini mahal tau”

Selain itu, dalam bungkus rokoknya pemerintah Singapura memeberlakukan ketetapan bahwa dalam bungkus rokok dipasang gambar penderita rokok dan akibat buruk merokok. Seperti gambar orang dengan kanker paru, gambar gigi kuning dan sebagainya…

“So.. Stop smoking kawand”

2. Memikirkan hal yang menyenangkan

Setiap pagi, pikirkan 1 hal kecil yang menyenangkan  yang kamu rencakan untuk dilakukan pada hari itu (nelponin sang pacar) dan 1 hal besar (trip jalan-jalan ke gunung), demikian saran Allen elkin PhD, direktur Stree Manajemen dan pusat konsultasi. Dengan demikian akan melatih otak anda untuk tidak memikirkan kejadian tidak mengenakan yang akan terjadi hari itu.

Banyak orang yg tidak suka akan hari Senin karena memikirkan kerjaan menumpuk dan penantian yang lama untuk ke akhir minggu. Serangan jantung juga lebih banyak terjadi di hari Senin daripada hari-hari lainnya. Oleh sebab itu, jadwalkan kegiatan yang menyenangkan anda justru di hari Senin karena anda akan menanti-nantikan hari tersebtu daripada membencinya. Seperti: jadwalkan kunjungan apel ke pacar anda justri di hari Senin tersebut

11. Melihat dari sudut pandang yg berbeda

Pada saat kita menghadapi masalah, cobalah melihat dari sudut pandang yg berbeda. Tariklah nafas yang dalam, dan bayangkan stress anda yang mengecil dan kebahagiaan yang menanti anda.

sekian tips-tipsnya semoga bermanfaat dan be happy with ur life guys ^^

sumber: uniqpost.com

para ahli menduga efek negatif daristres disebabkan meningkatnya kadar hormon stress ,

cortisol. Hasil studi diterbitkan dalam-Journal of Periodontology edisi
Agustus 2007.

Selain itu, orang-orang dengan kadar stres tinggi.cenderung meningkatkan
kebiasaan buruk yang dapat merusak periodontal

Mereka juga cenderung tidak memperhatikan kebersihan mulut.

stres juga meningkatkan pemakaian nikotin
alkohol atau obat-obatan.
sehubungan dengan itu para ahli menyarankan pasien untuk meredakan stres dengan olahraga, diet menu seimbang
mendapatkan kecukupan tidur dan menjaga sikap mental positif.

Para Periset mengkaji 14 studi yang diterbitkan antara tahun 1990 dan 2006
tentang antara hubungan stres dan faktor fsikologis dan penyakit gusi

menurut para periset perlu lebih banyak riset untuk menentukan hubungan pasti antara stres dan penyakit periodontal. Tapi pasien yang meminimalisir stress dapat menurunkan
risiko penyakit periodontal
Jika tidak diobati penyakit gusi dapat menyebabkan gigi tanggal, termasuk tulang di rahang
Simtom penyakit gusi antara lain : gusi sakit, berdarah, bau napas, dan gigi tanggal.

1. Pendahuluan

Penyakit TB Paru merupakan penyakit menahun/kronis (berlangsung lama) dan menular. Penyakit ini dapat diderita oleh setiap orang, tetapi paling sering menyerang orang-orang yang berusia antara 15 – 35 tahun, terutama mereka yang bertubuh lemah,  kurang gizi atau yang tinggal satu rumah dan berdesak-desakan bersama penderita TBC. Lingkungan yang lembap, gelap dan tidak memiliki ventilasi memberikan andil besar bagi seseorang terjangkit TBC.

Penyakit Tuberkulosis  dapat disembuhkan. Namun akibat dari kurangnya informasi berkaitan cara pencegahan dan pengobatan TBC, kematian akibat penyakit ini memiliki prevalensi yang besar. Indonesia berada dalam peringkat ketiga terburuk di dunia untuk jumlah penderita TB. Setiap tahun muncul 500 ribu kasus baru dan lebih dari 140 ribu lainnya meninggal.

2. Pengertian

• Tuberkulosis (TBC) adalah  penyakit akibat kuman Mycobakterium  tuberkculosis sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer (Arif Mansjoer, 2000).
• Tuberkulosis  paru adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, terutama meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Suzanne dan Brenda, 2001).
• Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Smeltzer, 2001).
• Tuberkulosis atau TB (singkatan yang sekarang ditinggalkan adalah TBC) adalah suatu penyaki yang disebabkan oleh infeksi  kompleks Mycobacterium tuberculosis (id.wikipedia.org).

Berdasarkan beberapa definisi mengenai tuberkulosis diatas, maka dapat dirumuskan bahwa tuberculosis (TB) paru adalah suatu penyakit infeksius yang disebabkan kuman  Mycobacterium tuberculosis yang menyerang parenkim paru, bersifat sistemis sehingga dapat mengenai organ tubuh lain, terutama meningen, tulang, dan nodus limfe.

3. Etiologi

Agens infeksius utama, mycobakterium tuberkulosis adalah batang aerobik tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar ultra violet, dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3 – 0,6/um. Yang tergolong kuman mycobakterium tuberkulosis kompleks  adalah:

• Mycobakterium tuberculosis
• Varian asian
• Varian african I
• Varian asfrican II
• Mycobakterium bovis

Kelompok kuman mycobakterium tuberkulosis dan  mycobakterial othetan Tb (mott, atipyeal) adalah :

• Mycobacterium cansasli
• Mycobacterium avium
• Mycobacterium intra celulase
• Mycobacterium scrofulaceum
• Mycobacterium malma cerse
• Mycobacterium xenopi

Klasifikasi

a.       Pembagian secara patologis :

• Tuberkulosis  primer ( Child hood tuberculosis ).
• Tuberkulosis post primer ( Adult tuberculosis ).

b.      Berdasarkan pemeriksaan dahak, TB Paru dibagi menjadi 2 yaitu :

• Tuberkulosis Paru BTA positif.
• Tuberkulosis Paru BTA negative

c.       Pembagian secara aktifitas radiologis :

• Tuberkulosis paru ( Koch pulmonal ) aktif.
• Tuberkulosis non aktif .
• Tuberkulosis quiesent ( batuk aktif yang mulai sembuh ).

d.      Pembagian secara radiologis ( Luas lesi )

• Tuberculosis minimal, yaitu terdapatnya sebagian kecil infiltrat non kapitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.
• Moderateli advanced tuberculosis, yaitu, adanya kapitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm, jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari satu pertiga bagian satu paru.
• For advanced tuberculosis, yaitu terdapatnya infiltrat dan kapitas yang melebihi keadaan pada moderateli advanced tuberculosis.

e.       Berdasarkan aspek kesehatan masyarakat pada tahun 1974 American Thorasic Society memberikan klasifikasi baru:

• Karegori O, yaitu tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwayat kontak tidak pernah, tes tuberculin negatif.
• Kategori I, yaitu terpajan tuberculosis tetapi tidak tebukti adanya infeksi, disini riwayat kontak positif, tes tuberkulin negatif.
• Kategori II, yaitu terinfeksi tuberculosis tapi tidak sakit.
• Kategori III, yaitu terinfeksi tuberculosis dan sakit.

f.        Berdasarkan terapi WHO membagi tuberculosis menjadi 4 kategori :

• Kategori I : ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru dengan batuk TB berat.
• Kategori II : ditujukan terhadap kasus kamb uh dan kasus gagal dengan sputum BTA positf.
• Kategori III : ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I.
• Kategori IV : ditujukan terhadap TB kronik.

4. Patofisiologi

Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter.

Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit ( biasanya sel T ) adalah imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat).

Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan memfagosit bakteria namun tidak membunuh organisme ini. Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala  pneumonia akut. Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit. Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari.

Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang biasa disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon yang berbeda.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.

Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau terbawa kebagian laring, telinga tengah atau usus.

Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen brokus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif.

Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Jenis penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya.

5. Manifestasi Klinis

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.

Ø  Gejala sistemik/umum, antara lain sebagai berikut:

• Demam tidak terlalu tinggi yang  berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
• Penurunan nafsu makan dan berat badan.
• Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).
• Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Ø  Gejala khusus, antara lain sebagai berikut:

• Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak.
• Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.
• Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.
• Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

6. Komplikasi

Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada penderita tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :

• Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau karena tersumbatnya jalan napas.
• Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial.
• Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
• Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan ginjal.

7. Pemeriksaan Diagnostik

a.       Pemeriksaan Laboratorium

• Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit
• Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) : Positif untuk basil asam-cepat.
• Tes kulit (Mantoux, potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradcrmal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikobakterium yang berbeda.
• Anemia bila penyakit berjalan menahun
• Leukosit ringan dengan predominasi limfosit
• LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal pada tahap penyembuhan.
• GDA : mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat dan sisa kerusakan paru.
• Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB; adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis.
• Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi; contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas.

b.      Radiologi

• Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan perubahan menunjukan lebih luas TB dapat termasuk rongga akan fibrosa. Perubahan mengindikasikanTB yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrous. Pada foto thorax tampak pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas.
• Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB.
• Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TBC  adalah penebalan pleura, efusi pleura atau empisema, penumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau pleura).

c.       Pemeriksaan fungsi paru

Penurunan kualitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu: kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural.

8. Pencegahan

• Imunisasi BCG pada anak balita, Vaksin BCG sebaiknya diberikan sejak anak masih kecil agar terhindar dari penyakit tersebut.
• Bila ada yang dicurigai sebagai penderita TBC maka harus segera diobati sampai tuntas agar tidak menjadi penyakit yang lebih berat dan terjadi penularan.
• Jangan minum susu sapi mentah dan harus dimasak.
• Bagi penderita untuk tidak membuang ludah sembarangan.
• Pencegahan terhadap penyakit TBC dapat dilakukan dengan tidak melakukan kontak udara dengan penderita, minum obat pencegah dengan dosis tinggi dan hidup secara sehat. Terutama rumah harus baik ventilasi udaranya dimana sinar matahari pagi masuk ke dalam rumah.
• Tutup mulut dengan sapu tangan bila batuk serta tidak meludah/mengeluarkan dahak di sembarangan tempat dan menyediakan tempat ludah yang diberi lisol atau bahan lain yang dianjurkan dokter dan untuk mengurangi aktivitas kerja serta menenangkan pikiran.

9. Penatalaksanaan

a.       Farmakologi

Terdapat 2 macam sifat/aktivitas obat terhadap tuberculosis , yaitu sebagai berikut:

• Aktivitas bakterisid

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih aktif). Aktivitas bakteriosid biasanya diukur dengan kecepataan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan pengobatan).

• Aktivitas sterilisasi

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan.

Pengobatan penyakit Tuberculosis dahulu hanya dipakai satu macam obat saja. Kenyataan dengan pemakaian obat tunggal ini banyak terjadi resistensi. Untuk mencegah terjadinya resistensi ini, terapi tuberculosis dilskukan dengan memakai perpaduan obat, sedikitnya diberikan 2 macam obat yang bersifat bakterisid. Dengan memakai perpaduan obat ini, kemungkinan resistensi awal dapat diabaikan karena jarang ditemukan resistensi terhadap 2 macam obat atau lebih serta pola resistensi yang terbanyak ditemukan ialah INH

Adapun jenis  obat yang dipakai adalah sebagai berikut :

-  Obat Primer                                   -  Obat Sekunder

1.  Isoniazid (H)                               1.  Ekonamid

2.  Rifampisin (R)                             2.  Protionamid

3.  Pirazinamid (Z)                           3.  Sikloserin

4.  Streptomisin                                4.  Kanamisin

5.  Etambutol (E)                              5.  PAS (Para Amino Saliciclyc Acid)

6.      Tiasetazon

7.      Viomisin

8.      Kapreomisin

Pengobatan TB ada 2 tahap menurut DEPKES.2000 yaitu :

Ø  Tahap INTENSIF

Penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap rifampisin. Bila saat tahap  intensif tersebut diberikan secara tepat, penderita menular menjadi tidak tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi  negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif. Pengawasan ketat dalam tahab intensif sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.

Ø  Tahap  lanjutan

Pada tahap lanjutan penderita mendapat obat jangka waktu lebih panjang dan jenis obat lebih sedikit untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Paduan obat kategori 1 :

Paduan Obat kategori 2 :

Paduan Obat kategori 3 :

OAT sisipan (HRZE)

11. Pengkajian

Data dasar pengkajian pasien (  Doengoes, Marilynn E : 2000 ) adalah sebagai berikut:

a.       Pola aktivitas dan istirahat

Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), demam, menggigil.

Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang timbul.

b.      Pola nutrisi

Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan.

c.       Respirasi

Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.

Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).

d.      Rasa nyaman/nyeri

Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.

e.       Integritas ego

Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak ada harapan.

Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.

f.       Keamanan

Subyektif: adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker.

Obyektif: demam rendah atau sakit panas akut.

g.      Interaksi Sosial

Subyektif: Perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular, perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

12.   Diagnosa Keperawatan

a.       Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar kapiler, sekret yang kental, edema bronchial.

c.       Gangguan keseimbangan  nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial.

d.      Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru, batuk menetap.

e.       Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif.

f.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

g.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan, interpretasi yang salah, informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif

h.      Risiko tinggi infeksi penyebaran / aktivitas ulang infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, fungsi silia menurun/ statis sekret, kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, malnutrisi, terkontaminasi oleh lingkungan, kurang informasi tentang infeksi kuman.

13. Perencanaan Keperawatan

14.   Evaluasi

Dx 1:Kebersihan jalan napas efektif, dengan kriteria evaluasi:

• Mempertahankan jalan napas pasien.
• Mengeluarkan sekret tanpa bantuan.
• Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas.
• Berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai kondisi.
• Mengidentifikasi potensial komplikasi dan melakukan tindakan tepat.

Dx 2: Pertukaran gas efektif, dengan kriteria evaluasi:

• Melaporkan tidak terjadi dispnea.
• Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal.
• Bebas dari gejala distress pernapasan.

Dx 3: Kebutuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria evaluasi:

• Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi.
• Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat.

Dx 4: Nyeridapat berkurang atau terkontrol, dengan kriteria evaluasi:

• Menyatakan nyeri berkurang atauterkontrol
• Pasien tampak rileks

DX 5 : Suhu tubuh kembali normal dengan kriteria evaluasi :

• Suhu tubuh 36°C-37°C.

DX 6 : Pasien mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi dengan  kriteria evaluasi :

• Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentan normal.

DX 7 : Tingkat pengetahuan pasien meningkat, dengan kriteria evaluasi:

• Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosisdan kebutuhan pengobatan.
• Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup unruk memperbaiki kesehatan umurn dan menurunkan resiko pengaktifan ulang luberkulosis paru.
• Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi.
• Menerima perawatan kesehatan adekuat.

DX 8 :Tidak terjadi penyebaran/ aktivitas ulang infeksi, dengan kriteria evaluasi:

• Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi.
• Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang. aman.

Daftar pustaka

Anonymous.(2010). Tuberkulosis.Retrieved: Kamis, 11 Maret 2010, from http://id.wikipedia.org/wiki/Tuberkulosis

Content Team, Asian Brain. (2009 ). Tuberkulosis (TBC).Retrieved: Kamis, 11 Maret 2010, from http://www.anneahira.com/pencegahan-penyakit/tbc.htm

Doengoes,  Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif ,dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI Media Aescullapius.

Price, Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi:  Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 6.Jakarta:EGC

Smeltzer, Suzanne. C dan Bare, Brenda. G. 2001. Buku ajar  Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth Volume 1. Jakarta: EGC

Underwood, J.C.E.1999.Patologi Umum dan Sistematik Volume 2.Jakarta: EGC